Home Algemeen Algemeen Wel of geen morfine bij astma cardiale?

Wel of geen morfine bij astma cardiale?

10151
2

In de laatste versie van het Landelijk Protocol Ambulancezorg, LPA 8.1, heeft morfine en minder prominente rol toebedeeld gekregen bij de bestrijding van dyspneu en angst, die als gevolg van een astma cardiale kunnen optreden. Is morfine het meest voor de hand liggende middel om dyspneu, angst en onrust te bestrijden bij de patiënt met een astma cardiale, of kan er beter worden gekozen voor een benzodiazepine, zoals midazolam? Dit artikel heeft de auteur oorspronkelijk geschreven als afstudeeropdracht van zijn opleiding tot ambulanceverpleegkundige en herschreven na het uitkomen van LPA 8.1.

Astma Cardiale
Astma cardiale kan worden gedefinieerd als een snelle verandering van tekenen en symptomen bij patiënten met chronisch hartfalen of nieuw ontstaan acuut hartfalen. De patiënt wordt plotseling ernstig kortademig in rust, krijgt een bleke, klamme huid en een snelle, reutelende ademhaling. Een astma cardiale treedt op bij linker ventrikel falen, waardoor er een toegenomen druk ontstaat in het pulmonale vaatbed. Er treedt vocht vanuit de bloedbaan in het interstitium en de alveoli, waardoor de patiënt klachten krijgt als tachypneu en ernstige dyspneu, die verergeren in rugligging. Bij auscultatie heeft de patiënt crepitaties die over alle longvelden hoorbaar zijn. De perifere saturatie is meestal gedaald tot onder de 90% wanneer de behandeling begint. Van alle patiënten met een acuut coronair syndroom heeft 15% tekenen van hartfalen 5,9.

Naast het toedienen van zuurstof ter verbetering van de oxygenatie, is een belangrijk onderdeel van de behandeling het verlagen van de druk in de arteria pulmonalis en daarmee van de preload. Hiervoor worden in de preklinische setting drie soorten medicatie ingezet: lisdiuretica (zoals Lasix/furosemide), nitroglycerine en morfine. Van deze drie geeft nitroglycerine aantoonbaar het snelste en grootste effect5.
Voor de behandeling van astma cardiale verschillen de richtlijnen van The American College of Cardiology en European Society of Cardiology (ESC). Waar de Amerikaanse richtlijnen het gebruik van morfine voorbehouden aan terminale patiënten, doen de Europese richtlijnen aanbevelingen voor een vroegtijdig gebruik van morfine in de behandeling van acuut hartfalen 7. De ESC stelt nog dat toediening van opiaten nuttig kan zijn bij sommige patiënten met acuut longoedeem3. Het vermindert angst en geeft ontspanning bij dyspneu. Opiaten geven venodilatatie, reduceren de preload en dempen de Nervus sympathicus. Daarentegen veroorzaken opiaten misselijkheid en dempen de ademprikkel, waardoor de noodzaak tot mechanische ventilatie kan toenemen3. In de richtlijnen van 2016 stelt de ESC dat morfine niet routinematig moet worden gebruikt bij patiënten met acuut hartfalen, maar dat het gebruik ervan met voorzichtigheid overwogen moet worden.

De multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010 beveelt aan morfine toe te passen in de vroege fase van acuut hartfalen, met name bij onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst, ondanks beperkt wetenschappelijk bewijs voor de beoogde gunstige effecten. Bijwerkingen zoals misselijkheid en braken komen voor en moeten worden behandeld 9.

Overwegingen bij toediening van morfine
Dat morfine pulmonale vaatbedverwijding geeft is bewezen bij dierproeven met katten. Dit was dosisafhankelijk. Bij patiënten die een CABG hadden ondergaan gaf een hoge dosis morfine (0,5 mg/kg) een tijdelijke afname van de perifere vaatweerstand. Of deze bevindingen ook betrekking hebben op patiënten met acuut longoedeem kan niet zonder meer worden bevestigd. Het ging in het onderzoek om aanzienlijk hogere doses dan normaal bij astma cardiale worden gegeven. De verandering van de hemodynamiek na toediening van morfine wordt waarschijnlijk veroorzaakt door demping van het centrale zenuwstelsel 5.

Morfine wordt al tientallen jaren gebruikt bij de behandeling van astma cardiale. De vaatverwijdende eigenschappen die aan morfine worden toegedicht in andere patiëntengroepen zijn tot nu toe niet bewezen bij patiënten met longoedeem. In een onderzoek bij patiënten met een acuut myocardinfarct en longoedeem is geen verandering van de druk in de A. Pulmonalis en de einddiastolische druk gemeten na toediening van morfine. Morfine heeft bijwerkingen als verminderde cardiac output, misselijkheid en braken. Dat zijn ongewenste effecten die leiden tot een toename van de afterload 2.

Retrospectieve studies vanuit de Acute Decompensated HEart Failure National REgistry (ADHERE) laten een toename zien van opname op de ic en intubaties bij patiënten die op de Spoedeisende Hulp met morfine behandeld zijn2. Een studie tussen vergelijkbare patiëntengroepen (20.782 patiënten kregen morfine toegediend en 126.580 niet) toont een significant toegenomen mortaliteit aan bij het gebruik van morfine in patiënten met longoedeem (13,0% vs. 2,4%). Deze patiënten verblijven langer in het ziekenhuis (5,6 vs. 4,2 dagen), krijgen meer inotropica en vasodilatators en hebben grotere kans om op de intensive care terecht te komen (38,7% vs. 14,4%) en aan de beademing te geraken (15,4% vs. 2,8%)10. In een retrospectief onderzoek bij 2336 patiënten met astma cardiale kregen 218 patiënten intraveneus morfine toegediend.
In deze patiëntengroep kregen meer patiënten klachten van een acuut coronair syndroom dan in de groep die geen morfine toegediend heeft gekregen. De sterfte in de patiëntengroep die morfine toegediend kreeg was 11,5%, tegenover 5% in de groep die geen morfine kreeg. De onderzoekers staan niet afwijzend tegenover morfine maar doen wel de aanbeveling om voorzichtig te zijn met het toedienen ervan bij patiënten met astma cardiale 7.

Alternatieven voor morfine
De Richtlijn Hartfalen 2010 beveelt aan om pijnstilling en sedatie te geven bij onrust, angst of pijn9. In meerdere studies worden benzodiazepinen gesuggereerd als mogelijk alternatief voor angstreductie bij acuut longoedeem. In de ESC Guidelines 2016 wordt toediening van benzodiazepinen bij agitatie en delirium als veiligste optie aanbevolen4. Het sederende effect van morfine is een bijwerking, die veiliger bereikt kan worden door toediening van benzodiazepinen. Bewezen is dat benzodiazepinen een betere angstreducerende werking hebben dan opiaten. Ook hebben benzodiazepinen geen bijwerkingen zoals misselijkheid en braken. Er zou ook een pijnreducerend effect zijn van benzodiazepinen bij pijn op de borstklachten2,5.

Discussie
De American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association heeft in hun richtlijnen in 2013 geen morfine vermeld staan als therapie bij acuut longoedeem. Niet uitgesloten kan worden dat de toediening van morfine een verhoogde mortaliteit geeft bij toediening aan patiënten met acuut longoedeem. Van morfine zijn de gunstige effecten niet goed genoeg bewezen. Het risico van toegenomen sterfte door het gebruik van morfine bij acuut longoedeem kan niet worden uitgesloten. Om die redenen zou morfine niet meer gebruikt moeten worden bij de behandeling van acuut longoedeem 5.

In de moderne behandeling van longoedeem heeft morfine mogelijk geen plaats meer 2.
Bij de behandeling van patiënten met acuut hartfalen met ernstig longoedeem leidt de combinatie van hoge dosering nitraten en een lage dosering diuretica tot afname van de noodzaak tot mechanische beademing en significante afname van myocardinfarcten 6.

In de achtergrondinformatie van het Ambulanceprotocol
Astma Cardiale (V6.3) wordt aangegeven dat toediening van morfine kan leiden tot bronchospasme. De VLPA geeft ook aan dat de expertgroep de ESC-richtlijnen van 2016 volgt. Het is gewenst om terughoudend te zijn met de toediening van morfine. Morfine moet achterwege gelaten worden wanneer het onduidelijk is of er sprake is van een astma cardiale of een astma bronchiale/exacerbatie COPD. De ESC Guidelines geven inmiddels wel ruimte voor toediening van benzodiazepinen bij agitatie of delirium4. Wanneer nagedacht wordt over het toedienen van midazolam bij het bestrijden van angst en onrust in plaats van morfine, ontstaat er een spanningsveld. Een contra-indicatie voor het geven van midazolam is ernstige respiratoire insufficiëntie, zegt protocol 13.16. Midazolam heeft ademhalingsdepressie als bijwerking 1.

Conclusies en aanbevelingen
Door verschillende studies wordt het therapeutische effect van morfine bij longoedeem op basis van acuut hartfalen betwist. Het is niet bewezen dat morfine bijdraagt aan pulmonale vaatverwijding. Met nitroglycerine wordt dat effect sneller en effectiever bereikt. Morfine is niet het meest voor de hand liggende middel om angst en dyspneu mee te bestrijden vanwege de bijwerkingen zoals misselijkheid en braken. Toediening van morfine aan patiënten met astma cardiale wordt in verband
gebracht met een verhoging van de mortaliteit alsmede het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen en bronchospasme. VLPA 6.3 bepleit daarom al terughoudendheid in het gebruik van morfine bij patiënten met een astma cardiale. Benzodiazepinen kunnen een goed alternatief zijn als sedativum en anxiolyticum. LPA 8.1 biedt strikt genomen geen ruimte om, bij angst en onrust door astma cardiale, midazolam te titreren. Het verdient aanbeveling dat de Expertgroep Cardiologie in het protocol Astma cardiale het gebruik van morfine kritisch beoordeelt en het toedienen van lage doseringen benzodiazepinen, ter bestrijding van angst en onrust, in overweging neemt. Laten we intussen terughoudend zijn met het geven van morfine aan de patiënt met een astma cardiale.

Literatuur
1. Ambulancezorg Nederland. (Maart 2016). Protocol 6.3 Astma cardiale en protocol 13.16 Midazolam. (Verantwoording) Landelijk protocol ambulancezorg, versie 8.0. Zwolle.
2. Bosomworth, J. (zomer 2008). Rural treatment of acute cardiogenic pulmonary edema: applying the evidence tot achieve succes with failure Canadian Journal of Rural medicine. 13(3): 121-8.
3. The European Society of Cardiology. (2012). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2012. Bekeken in maart 2015, van Nederlandse Vereniging voor Cardiologie: www.nvvc.nl/media/richtlijn/146/Guidelines-Acute%20and%20Chronic-HF-FT.pdf.
4. European Society of Cardiology. (mei 2016) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Bekeken in december 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ ehj/37/27/2129.full.pdf.
5. Ellingsrud, C., Agewall, S. (2014) Morphine in the treatment of acute pulmonary oedema. Tidsskrift for den Norske Laegeforening: Tidsskrift for Praktisk Medicin, 134 (23-24): 2272-2275.
6. Flaherty, J., Bax, J., Luca, de L., Rossi, J. et al. (januari 2009).
Acute Heart Failure Syndromes in patients with coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology, volume 53, Issue 3: 254-263
7. Iakobishvili, Z., Cohen, E., Garty, M., et al. (juni 2011).
Use of intravenous morphine for acute decompensated heart failure in patients with and without acute coronary syndromes. Acute Cardiac Care, volume 13, No 2: 76-80.
8. Li, Y., Xu, Q., Liu, L., Zhu, H., Sai, X. (9 november 2012).
Morphine use in elderly patients with acute heart failure.
African Journal of Pharmacy and Pharmacology, volume 6 (44) 3041-3046.
9. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. (juni 2010)
Multidisciplinaire richtlijn hartfalen 2010.
Bekeken in december 2016, www.nvvc.nl/media/richtlijn/96/MDR_Hartfalen_definitieve_versie_7juni2010.pdf.
10. Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, et al. (2008)
Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis Emergency Medicine Journal 2008;25:205-20

Wel of geen morfine bij astma cardiale?
4.7 (93.33%) 3 beoordeling(en)

2 REACTIES

  1. Beste Daniël,
    Ben zeer recent toegetreden tot de landelijke protocollen commissie. Vanuit die hoedanigheid dank voor je bijdrage! Wij zullen je beschouwing zeker meenemen in de komende updates van het LPA.
    Groet Bert Dercksen, MMA UMCG ambulancezorg

  2. Heb me ooit laten vertellen door een cardioloog dat morfine voor een effectievere buikademhaling zorgt. Ben dit alleen in de literatuur nog niet tegengekomen.

Comments are closed.