Home Algemeen Algemeen Vervolg op casus ‘Overdracht gemist?’

Vervolg op casus ‘Overdracht gemist?’

640
0

Mevrouw, 93 jaar, collum#. Zij kreeg pijnstilling in de ambulance, maar door de neveneffecten hiervan moest de operatie worden uitgesteld. De informatie over ´wat en wanneer´ betreffende de pijnmedicatie die in de ambulance is gegeven, is op SEH en holding nooit helemaal duidelijk geworden.

Dit was kort samengevat de casus die eerder op het blog werd gepubliceerd (zie HIER). Deze keer verschijnt hier de terugkoppeling van de gegeven reacties en adviezen vanuit de stichting Portaal voor Patiëntveiligheid.

Van alle collega’s die reageerden, gaf bijna de helft aan dat een soortgelijke situatie hen ook zou kunnen overkomen. Blijkbaar is de continuïteit van zorg (overdracht in de keten) echt nog niet waterdicht. Elke lezer begrijpt dat hier een latent risico voor de patiënt in zit. Hoe is dat in jouw regio met ketenpartners geregeld? Zie jij risico’s en verbeterpunten bij dit onderwerp? Schroom dan niet om in jouw RAV daar een VIM of soortgelijke melding van te maken. Joúw melding is de bouwsteen voor veiliger zorg!

Zou je sowieso een VIM maken als er ‘iets niet gaat zoals bedoeld’ rondom een overdracht? Van de respondenten geeft eigenlijk iedereen aan dit te doen. Motivaties hiervoor? ‘herhaling in toekomst helpen voorkomen’, ‘overdosering van medicatie voorkomen’, ‘waarborg continuïteit van zorg’, etc.

Hoe vaak zie jij een risico of verbeterpunt zonder daar een melding van te maken? Juist bij onderwerpen die de zorg in de keten betreffen kunnen meldingen goed gebruikt worden om een probleem in beeld te krijgen en hier maatregelen voor te treffen. Per melding wordt je niet uitbetaald waarschijnlijk, maar het levert je wel winst op!

Wat doe jíj om een probleem rond de overdracht van een patiënt te voorkomen? Meest gegeven antwoord was de combinatie van mondelinge en schriftelijke (papier of digitaal) overdracht. Prima natuurlijk! Dan ben je er echter nog niet. Zorg ervoor dat naar jouw mondelinge overdracht dan ook wordt geluisterd. Collega’s gaven hierbij tips zoals: ‘neem de regie’, ‘ik praat pas als iedereen stil is en iemand meeschrijft op het bord’ en  ‘draag over volgens een structuur (SBAR) en hou je verhaal kort’. Hoe zat dat ook alweer? Zie je LPA8.1 bij protocol 12.1!

Andere vraag bij de casus betrof ‘het belang dat jij hecht aan de joúw overdracht’ en ‘daarbij het belang dat een ziekenhuis aan jouw overdracht hecht’. Over het eerste was iedereen het wel eens: ambulancecollega’s vinden hún overdracht heel belangrijk tot onmisbaar. Maar of het ziekenhuis dat ook zo taxeert, dat denken veel collega’s niet. In de vraagbeantwoording scoorde dit aanmerkelijk lager. Opmerkingen hierbij waren ‘ze luisteren met half oor’, ‘ritformulier doen ze niks mee’, etc.

Natuurlijk zonder ‘twist en tweedracht’ te willen zaaien met onze grootste ketenpartner, maar de beantwoording bij deze vraag geeft waarschijnlijk wel een gevoelen weer van veel werkers in ambulancezorg. De ‘goede collega’s’ uit ziekenhuizen niet te na gesproken! Maar hoe vaak heb jij het meegemaakt dat je na jouw overdracht een verpleegkundige of arts dezelfde vragen hoorde stellen waarvan jij de antwoorden zojuist had overgedragen? Er zijn voldoende redenen te bedenken waarom dit niet handig en ook ongewenst is. Daarom aan het einde van deze casus enkele concrete adviezen vanuit de stichting Portaal voor Patiëntveiligheid:

  1. Zoek als ketenpartners elkaar op rond het onderwerp ‘overdracht’ door agendering op een overleg of het beleggen van een keten-themabijeenkomst. Bespreek hierbij tenminste de risico’s die er zijn.
  2. Het onderwerp ‘overdracht in de keten’ kun je prima bespreken aan de hand van casuïstiek of gebruiken voor een prospectieve risico inventarisatie.
  3. Kennis nemen van elkaars ‘product en proces’ helpt zeker. Denk hierbij aan het aanbieden van wederzijdse stageplaatsen/meeloopdagen voor verpleegkundigen en artsen.
  4. Pak de kans om een keer scholing in de keten te doen. Met eenvoudige middelen -lees: weinig geld en weinig tijd- kun je heel goed de overdracht en overname van een patiënt trainen in de vorm van (eenvoudige) scenario’s.
  5. Draag jij zelf vaak patiënt over? Neem de tips van collega’s zoals hierboven beschreven mee en blijf je realiseren dat joúw overdracht onmisbaar is!
  6.  Heeft jouw RAV met ketenpartners in de zorg mooie voorbeelden van zorgverbetering rond het thema ‘overdracht’? Deel die ervaringen met anderen via bijvoorbeeld dit blog of bijeenkomsten van de brancheorganisatie.

 

 

Vervolg op casus ‘Overdracht gemist?’
5 (100%) 1 beoordeling(en)

DELEN
Vorig artikelHoe ontstaan ongevallen? Wat zijn gevaren voor hulpverleners hierbij?
Volgend artikelOrdening ambulancezorg – Op weg naar structurele wetgeving in 2020
st. Portaal voor Patiëntveiligheid

Het Portaal voor Patiëntveiligheid is een onafhankelijke stichting bestaande uit een bestuur, medewerkers vanuit verschillende ‘zorggebieden’ -waaronder ambulance- en een multidisciplinaire adviesgroep. Wij dragen actief bij aan het verhogen van de veiligheid in de zorg. Dit doen wij door het anoniem en veilig verzamelen en analyseren van incidentmeldingen en zodoende zichtbaar maken van risico’s.

Wij delen onze kennis, op landelijk en lokaal niveau en daarmee bieden wij zorgverleners instrumenten waarmee ze in de praktijk aan de slag kunnen om hun patiëntenzorg veiliger te maken en bieden we (landelijke) organisaties onze kennis aan die als input voor richtlijnen / protocollen kan dienen.

In al onze werkzaamheden vinden wij het belangrijk om bewustwording over risico’s bij betrokkenen te stimuleren en een veilige, waardevrije en open omgeving te bieden zodat alle betrokkenen -en dus ook alle ambulanceprofessionals!- kennis kunnen en willen uitwisselen ter verbetering van de veiligheid in de zorg. Om dit ook voor de sector ambulancezorg te realiseren, is er sinds 2014 contact met Ambulancezorg Nederland en meerdere RAV’s uit het land.

Meer info? Zie www.vim-digitaal.nl