Home Algemeen Algemeen Traumatische reanimatie is HOTT

Traumatische reanimatie is HOTT

16372
0

Een zonnige lentedag. Genietend van je bakje koffie in de zon, gaat de pieper af.

Een DIA rit naar een doorgaande weg in de buurt. Even later hoor je van de MKA dat het gaat om een aangereden fietser en dat de reanimatie is opgestart door omstanders.

Onderweg gaat er van alles door je hoofd: Hoe oud is de fietser ?  Welk letsel heeft hij/zij ?

Hoe is het gebeurd ?  Zijn er nog meer slachtoffers ?  Moeten we opstarten of constateren we de dood ?  Heeft traumatische reanimatie überhaupt zin ?

Logische vragen als je onderweg bent naar zo’n melding.

Laten we eens kijken naar de laatste 2 vragen, want er zijn recent nieuwe inzichten ontstaan nadat er een aantal wetenschappelijke publicaties zijn verschenen.

Als ambulancebemanning zijn we opgeleid en getraind in het toepassen van Advanced Cardiac Life Support volgens de geldende reanimatierichtlijnen. Daar hebben we allemaal ervaring in en blijkbaar kunnen we dat goed, gezien de goede overleving in Nederland. Dat komt natuurlijk niet alleen door ons. Een hele belangrijke rol is weggelegd voor de burgerhulpverlening en vroegtijdige defibrillatie door een AED.

We halen hoge overlevingscijfers vergeleken met onze buurlanden.5

Als we nu zulke hoge overlevingscijfers hebben bij primaire cardiale reanimatie, hoe komt het dat we die overleving niet halen bij traumatische reanimatie ?

De laatste nieuwe inzichten geven ons een antwoord op die vraag.

De oorzaak voor het ontstaan van een traumatisch cardiorespiratoir arrest is heel anders dan een primair cardiaal arrest.

Als er sprake is van hypovolemie, hypoxie, spanningspneumothorax en/of tamponade heeft thoraxcompressie geen zin zolang deze behandelbare oorzaken niet zijn opgelost.

Hypovolemie, spanningspneumothorax en tamponade veroorzaken een afname van de preload aan het hart. Een hart wat geen preload heeft, zal nooit een afterload kunnen genereren. Zelfs niet met continue thoraxcompressie.

Daarom heeft het toedienen van thoraxcompressie lagere prioriteit bij een traumatische reanimatie dan het opsporen en behandelen van de behandelbare oorzaken (HOTT).1

Hypovolemie is met 48% de meest voorkomende oorzaak voor een traumatisch cardiorespiratoir arrest. Een spannningspneumothorax en hypoxie zijn in 13% van de gevallen oorzaak en een tamponade in 10% van de gevallen.1

In een publicatie vanuit Berlijn wordt beschreven dat een niet ontlaste  spanningspneumothorax de meest voorkomende fout is in de behandeling van een traumatisch cardiorespiratoir arrest.3

Cijfers zeggen heel veel, maar hoe moeten we hiermee omgaan in de praktijk ?

Het acroniem HOTT helpt ons om de behandelbare oorzaken op te sporen en te (laten) behandelen.

  • Hypovolemie ten gevolge van bloedverlies is, zoals benoemd, de meest voorkomende oorzaak van traumatisch cardiorespiratoir arrest.

Uitwendig bloedverlies kunnen we stelpen middels directe druk, bloedstelpende verbanden en/of een tourniquet. Inwendig bloedverlies is prehospitaal niet te stelpen, behalve wanneer er sprake is van een bekkenfractuur. Als er de minste of geringste verdenking bestaat op bekkenletsel, dan moet direct een bekkendevice aangebracht worden om het volume in het bekken te beperken.6

Met actief zoeken naar een instabiel bekken verliezen we teveel tijd.

  • Oxygenatie (hypoxie) kunnen we prima behandelen middels het vrijmaken van de luchtweg in combinatie met adequate ventilatie en oxygenatie. Als dit lukt met masker-ballon beademing, is dat voldoende.

Intuberen wordt geassocieerd met afname van overleving en is dan ook niet direct noodzakelijk.1

  • Tension Pneumothorax kunnen wij, als ambulancehulpverlener, prima opheffen door middel van thoracocentese beiderzijds. De European Resuscitation Council en het LPA 8.1 geven aan dat dit laagdrempelig dient te gebeuren. De reden hiervoor is, dat een spanninspneumothorax bij een reanimatie patiënt niet de klassieke verschijnselen geeft. Daardoor is het lastig vast te stellen en noodzakelijk om bij de minste of geringste verdenking op thoraxtrauma bij een traumatische reanimatie beiderzijds thoracocentese toe te passen.1,2
  • Tamponade kan behandeld worden middels een resuscitative thoracotomy als aan een aantal voorwaarden voldaan kan worden1:
    • Kan uitgevoerd worden binnen 10 minuten na ontstaan arrest
    • De juiste expertise
    • De juiste materialen
    • In de juiste omgeving

De MMT’s van Amsterdam, Rotterdam en Nijmegen zijn uitgerust met de juiste expertise en materialen om een dergelijke handeling prehospitaal uit te voeren.

Afhankelijk van de locatie van het slachtoffer t.o.v. het MMT kan dit binnen 10 minuten na circulatie arrest worden toegepast. Als het MMT niet binnen 10 minuten de behandeling kan starten, dan is het een overweging om naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis te rijden waar deze behandeling binnen 10 minuten zou kunnen plaatsvinden op de SEH. Jullie kennen de ziekenhuizen en bijbehorende aanrijtijden in de eigen regio het beste en weten of deze behandeling mogelijk is.

Zijn er dan ook situaties te bedenken wanneer je niet hoeft op te starten of je de reanimatiepoging kan staken ?

Ook daar worden handvatten voor gegeven in de literatuur:

  • Opstarten is in de volgende gevallen niet nodig:
    • Circulatiearrest langer dan 15 minuten zonder BLS.
    • Letsel wat niet met het leven verenigbaar is (bijvoorbeeld: decapitatie, hersenweefsel op straat)1
  • Staken van reanimatiepogingen kan in de volgende situaties:
    • Behandelbare oorzaken (HOTT) opgespoord en behandeld én
    • Geen ROSC en/of
    • Echografisch een stilstaand hart geconstateerd1

Concluderend kunnen we dus stellen dat een slachtoffer met een traumatisch cardiorespiratoir arrest is overleden als er een asystolie is en alle behandelbare oorzaken zijn opgespoord en behandeld.

Een PEA bij een traumatisch cardiorespiratoir arrest is vaak een low output state.4

Dan is er nog minimale circulatie aanwezig, dús kans op overleving en moet er actief worden gehandeld !

Waar, in het kader van dit onderwerp, absoluut niet aan voorbijgegaan mag worden is orgaandonatie.

Op het moment dat je stopt met reanimatie, denk dan aan orgaandonatie.

Overleg dit met een aanvliegend/aanrijdend MMT en neem samen een beslissing hierover.

Slachtoffers zijn vaak jong (<45 jaar) en relatief gezond……

Traumatische reanimatie ?
Je kan maar 1 keer starten…….
Stoppen kan altijd nog.

Gebruikte literatuur:

  1. European Resuscitation Council, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, oktober 2015
  2. Ambulance Zorg Nederland, Landelijk Protocol Ambulancezorg 8.1, juni 2016.
  3. Kleber et al, Reguirement for a structured algorithm in cardiac arrest following major trauma: Epidemiology, management errors, and preventability of traumatic deaths in Berlin, november 2013.
  4. Jason E. Smith et al, Traumatic cardiac arrest, 2015
  5. W. Boyce et al, High survival rate of 43% in out-of-hospital cardiac arrest patients in an optimised chain of survival, 2014
  6. Scott et al, The prehospital management of pelvic fractures: initial concensus statement, Trauma jaargang 17.