Home Algemeen Algemeen Richtlijn of protocol in de meldkamer 112: je mag of je moet...

Richtlijn of protocol in de meldkamer 112: je mag of je moet (deel 2)

1998
0

Dit artikel is deel 2 uit een reeks die een vervolg is op eerdere publicaties zoals deze zijn te vinden op deze blog van de site meldkamer112 en die zijn geschreven door Jan de Nooij.

De in deze reeks opgenomen artikelen zijn een vertaalde en bewerkte samenvatting van een aantal hoofdstukken uit het standaardwerk “The Principles of Emergency Medical Dispatch, 4th edition” door Clawson, Dernocoeur en Rose en uitgegeven door de International Academies of Emergency Dispatch in 2009 en zijn niet alleen van toepassing op het werk in de meldkamer ambulancezorg (MKA) maar ook op het werk in de brandweer en politie meldkamers in Nederland.

De meeste kennis op het gebied van meldkamer triage is de afgelopen 40 jaar ontstaan in de ambulancezorg waarbij het in eerste instantie de claimgerichte en politieke cultuur in de Verenigde Staten waren die leiden tot grote paradigma verschuivingen en nieuwe inzichten.

Het grootste deel van deze paradigma verschuivingen en nieuwe inzichten is doorgedrongen tot de internationale mainstream van het meldkamerwerk waarbij steeds meer nuances en inzichten uit andere culturen zijn geïntegreerd in de visie en doctrine die nu wordt uitgedragen door de International Academies of Emergency Disptach (www.emergencydispatch.org).

Daarmee is het geen Amerikaanse doctrine meer maar een synthese van de inzichten die inmiddels wereldwijd wordt aangewend om in multimeldkamers (of Public Safety Access Points, PSAP’s) op gestandaardiseerde, strak geprotocolleerde en gecontroleerde wijze de eerste 2-3 minuten van een door een burger als noodgeval ervaren situatie, te onderzoeken zodat de juiste vervolgacties kunnen worden ingezet.

Vrijwel overal waar in dit artikel wordt gesproken over “medisch” of “ambulancezorg” kan ook worden gelezen brandweer- of politiezorg.

De centralist als een medisch professional
Er is waarschijnlijk geen andere medische professie dan die van de centralist waar de tijdslimiet waarbinnen een patient moet worden onderzocht en de juiste beslissingen moeten worden genomen, niet meer dan 2-3 minuten bedraagt en waarbij er keer op keer bij iedere 112 melding sprake is van verregaande consequenties van die beslissingen.

Helaas wordt de centralist in veel organisaties nog steeds niet gezien als een volwaardige professional en krijgt hij daardoor niet de waardering van zijn collega’s op straat of van het management die hij verdient.

We dienen ons echter te realiseren dat de goed opgeleide en over de juiste competenties beschikkende centralist van de meldkamer 112, werkt volgende dezelfde professionele principes als professionals op straat of in het ziekenhuis met twee grote verschillen: het ontbreken van direct contact met de patient/ het slachtoffer en de zeer korte termijn waarbinnen beslissingen moeten worden genomen.

Centralisten oefenen in essentie hun vak uit via afstandsbesturing waarbij ze te maken hebben met iemand die ze niet kunnen zien en die vaak niet de patient of het slachtoffer is. Het ontbreken van direct contact met patient of slachtoffer vereist dat de centralist in hoge mate beschikt over de juiste uitvraag vaardigheden en dat hij gebruik maakt van de juiste  uitvraagsystematiek. Alleen dan is het mogelijk om keer op keer betrouwbare informatie te verkrijgen van de melder zodat de juiste vervolgacties kunnen worden ingezet.

Het tijdslimiet dilemma
In de meldkamer 112 is er behalve het ontbreken van direct (fysiek) contact met een patient of een slachtoffer helaas ook sprake van door de samenleving opgelegde tijdslimieten. In de praktijk betekent dit dat in de meldkamer 112 de centralist maximaal 2 minuten de tijd heeft en soms zelfs maar 1 minuut.

In deze 1-2 minuten moet de centralist de melder bevragen, de situatie beoordelen en een beslissing nemen.

In vergelijking tot andere (medische) professionele contacten met burgers met een probleem, is de meldkamer de enige omgeving waarbij in een dergelijk korte tijdspanne zulke verregaande acties en beslissingen moeten worden genomen.
En het merkwaardige is dat tot op de dag van vandaag er geen enkel wetenschappelijk onderbouwde bewijsvoering bestaat die een dergelijke uiterst korte meldkamertijd legitimeren.

Daarom zou het zo dienen te zijn dat de meldkamertijd van 1-2 minuten wordt beschouwd als een streeftijd voor het merendeel van de meldingen en niet als een absolute verplichting. In de meeste medische situaties bijvoorbeeld is de meldkamertijd niet een soort van tikkende tijdbom aangezien het grootste deel van de incidenten niet zal escaleren naar een acute levensbedreigende situatie.

Voor brandweer en politiemeldingen ligt dit weliswaar anders omdat hier sprake kan zijn van snelle escalatie doch ook dan zijn er maar weinig situaties waarbij, net zoals bij een reanimatie of een verbloeding, écht iedere seconde telt.

Het wordt daarom tijd dat we het goed gaan doen en niet alleen maar snel.

De overeenkomsten tussen 112 triage en de afdeling Spoedeisende hulp
Het werk van een centralist 112 lijkt in een aantal opzichten wél op dat van een medische professional op een spoedeisende hulp afdeling van een ziekenhuis.

Zo zal de centralist net zoals de ambulancezorgverlener op straat dienen te zorgen voor een consistente en complete eerste (snelle) beoordeling (primary survey). Geen van beiden mag deze methodische benadering vergeten of bewust niet gebruiken ook al lijkt de hulpvraag aanvankelijk zo duidelijk.

Net zoals een niet methodisch werkende ambulancezorgverlener die wél controleert of de ademwegen vrij zijn maar vergeet de ademhaling en de circulatie te controleren, zal een centralist die niet keer op keer op standaard wijze uitvraagt, essentiële informatie missen.

De 4 vragen voor de eerste snelle beoordeling (primary survey) door de centralist worden internationaal de 4 geboden genoemd en luiden:
1. Wat is de hoofdklacht?
2. Wat is de leeftijd (ongeveer)?
3. Wat is de bewustzijnstoestand?
4. Wat is de ademhalingstoestand?

De antwoorden op deze vragen geven relevante informatie  en bieden  het startpunt voor de tweede beoordeling (secondary survey) door de centralist waar wordt gezocht naar noodzakelijk hulp, veiligheid ter plekke en de benodigde inzet van hulp.

Gaten in dit proces van op gestructureerde wijze keer op keer informatie verzamelen kunnen leiden tot onjuiste inzet en verkeerde behandeling of zelfhulp adviezen.

Centralisten mogen niet zelf een antwoord bedenken op vragen die ze niet hebben gesteld.
Stel je zelf eens de volgende vraag: “Als je voor je zelf of een naaste naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis wordt gebracht, wil je dan dat de SEH-arts een volledig of een onvolledig onderzoek uitvoert?” Houd in gedachten dat iedere vraag die wordt gesteld kan leiden tot een andere conclusie, andere behandeling, andere verwijzing of ander advies.

Daarom mag een centralist nooit zelf antwoorden invullen op vragen die ze nooit hebben gesteld. Aannames zijn het begin van veel foutief handelen.

Het staat onomstotelijk vast dat iets waar niet naar wordt gezocht slechts zelden of alleen per toeval wordt gevonden. En als er 1 plek is waar dat geldt en waarbij dit principe kan leiden tot grote problemen dan is dat de niet-visuele meldkamer omgeving.

Het bovenstaande toont aan hoe belangrijk het is om in de meldkamer 112  iedere keer weer op gestructureerde en geprotocolleerde wijze in een rule-based omgeving het triageproces uit te voeren. Dat garandeert dat alle essentiele vragen worden gesteld en dat de juiste aanvullende vragen alleen  worden gesteld als dat noodzakelijk is.

Hierbij moet de centralist de structuur van het protocol nauwgezet volgen en dient hij zelfbedachte vragen of informatieverstrekking te vermijden tenzij het nodig is om de gescripte vragen uit het protocol beter toegankelijk te maken voor een specifieke melder doch zonder de essentie van het protocol en het script te verlaten. Denk daarbij bijvoorbeeld aan een kind van 5 jaar wat 112 belt en dat niet als een volwassene moet worden bevraagd.

Het rule-based (geprotocolleerde) model: perifere hersenen
Waarom moeten centralisten rule-based werken en mogen ze niet net zoals artsen een knowledge-based werkwijze hanteren? Bekend is dat artsen het grootste deel van hun routine werkzaamheden uitvoeren zonder een protocol in de hand.

Het antwoord op deze vraag ligt in de jarenlange opleiding en training van artsen in vergelijking met andere professies inclusief die van meldkamecentralist.
De beginnend arts heeft een opleiding van 5-6 jaar en kan pas na een postdoctorale opleiding van 3-6 jaar geheel zelfstandig werken.
De beginnend arts met zo’n 10.000 uur opleiding en training is daarbij op zijn eerste dag als specialist in opleiding nauwelijks een amateur te noemen maar moet worden beschouwd als een professional.

Een professional die ieder moment terug wil kunnen vallen op informatie in handboeken, medische apps en checklist’s omdat hij niet zonder deze “perifere hersenen” kan functioneren als er verregaande beslissingen dienen te worden genomen onder tijdsdruk. Dit soort “perifere hersenen” worden ook wel protocollen genoemd!

Vergelijk de beginnend arts en diens gebruik van “perifere hersenen” of protocollen eens met de gemiddelde verpleegkundige die veel minder tijd aan opleiding en training heeft gehad en dus nog veel meer dan de beginnende arts gebruik zal moeten maken van “perifere hersenen” of wel protocollen als hij onder tijdsdruk kritieke beslissingen moet nemen.

Denk daarbij aan de white-boards in shock en trauma opvangkamers in ziekenhuizen waarop van begin tot einde de te volgen acties, tests en behandelingen zijn beschreven zodat snel en gestructureerd kan worden gehandeld onder stressvolle omstandigheden.

De rule-based benadering van het meldkamer 112 triage proces zal er voor zorgen dat:
• De basis regels van telefonische triage worden gevolgd
• De beoordeling van hulpvrager en hulpvraag gestandaardiseerd en controleerbaar plaatsvinden
• De centralist zich kan concentreren op de communicatie met de melder en op het verwerken van de verkregen informatie zonder denkkracht te hoeven besteden aan het bedenken van de juiste vragen of het geven van de juiste instructies (want die zitten al in de “perifere hersenen” en worden op het juiste moment aan de centralist gegeven)
• Iedere melder en iedere burger op dezelfde waardenvrije wijze wordt bevraagd
• Vervolgacties worden gestructureerd
• Meldkamertijd wordt beperkt tot het noodzakelijke om in een gegeven situatie de juiste vragen te stellen, de juiste instructies te geven en de juiste vervolgacties in te zetten.

Het is daarom dat een rule-based geprotocolleerde benadering  van het meldkamer 112 triage proces noodzakelijk is.

(wordt vervolgd)

Jan de Nooij, arts MG

College of Fellows van de International Academies of Emergency Dispatch (www.emergencydispatch.org )