Home Algemeen Algemeen Richtlijn of protocol in de meldkamer 112: je mag of je moet...

Richtlijn of protocol in de meldkamer 112: je mag of je moet (deel 1)

3298
0

Inleiding en verantwoording

Alhoewel in veel landen al lang duidelijk is hoe groot de verschillen zijn tussen het werk op straat van ambulancezorg, brandweer of politie en het werk in de meldkamer 112, leeft in Nederland nog bij veel beleidsmakers en uitvoerenden de opvatting dat de principes die gelden op straat óók gelden voor de meldkamer.

Het gevolg daarvan is dat nog steeds de discussie moet worden gevoerd over de wijze waarop de meldkamer 112 processen moeten worden ingericht en zijn velen er van overtuigd dat alleen maar de hulpverlener met straatervaring een goede 112 centralist kan zijn.

Daarbij stelt men dan dat de  individuele professional in de meldkameromgeving vooral de ruimte moet hebben om zijn eerder verworven straatervaring toe te passen op meldingen en dat strakke protocollering deze professional belemmert om de beste meldkamerzorg te geven.

In een reeks artikelen zal worden ingegaan op het ontstaan van een aantal misvattingen en hoe deze in Nederland de doorontwikkeling naar een professionele meldkamer 112 organisatie belemmeren en zal worden aangetoond dat de meldkameromgeving vraagt om een eigen, unieke, strak geprotocolleerde aanpak.

Deze reeks is daarmee een vervolg op eerdere publicaties zoals deze zijn te vinden op deze blog van de site meldkamer112 en die zijn geschreven door Jan de Nooij.

De in deze reeks opgenomen artikelen zijn een vertaalde en bewerkte samenvatting van een aantal hoofdstukken uit het standaardwerk “The Principles of Emergency Medical Dispatch, 4th edition” door Clawson, Dernocoeur en Rose en uitgegeven door de International Academies of Emergency Dispatch in 2009 en zijn niet alleen van toepassing op het werk in de meldkamer ambulancezorg (MKA) maar ook op het werk in de brandweer en politie meldkamers in Nederland.

Criteria Based Dispatch en Protocollaire benadering van het 112 proces

In de jaren 90 van de vorige eeuw ontwikkelden Culley en Funk het concept van “ciriteria based disptach (CBD)” waarvan zij aangaven dat deze richtlijnen niet als protocollen waren bedoeld omdat naar hun mening het protocollair werken in een meldkamer niet nodig was als getrainde centralsiten werkten volgens CBD.

In deze benadering die vandaag nog steeds doorklinkt in bepaalde systemen zoals die ook in Nederland worden gebruikt, wordt vooral gezocht naar sleutelwoorden die zijn gerelateerd aan bepaalde symptomen. Als die sleutelwoorden spontaan worden genoemd door de hulpvrager, is dat voldoende en de centralist hoeft alleen maar specifieke vragen te stellen als een sleutelwoord niet direct wordt genoemd. Bij de training in de CBD systematiek leren de centralisten onder andere:

  • het is de mate waarin een ziekte of verwonding als kritiek moet worden beschouwd bij het bepalen van de in te zetten hulp. Daarom is het alleen maar nodig om te zoeken naar de aanwijzingen daarvoor;
  • centralisten zijn professionals en zijn daarom capabel om hun intelligentie , vaardigheden en ervaring te gebruiken om de juiste informatie te verkrijgen van de melder;
  • noodgevallen varieren in hoge mate en centralisten moeten daarom op flexibele wijze informatie van de beller kunnen vragen;
  • informatie komt op allerlei manieren en boze melders zullen daarbij niet makkelijk op een standaard manier kunnen worden bevraagd.

Hierbij wil men vooral dat er niet te veel vragen worden gesteld, dat de patient zijn eigen verhaal vertelt en acht men het van groot belang dat de centralist flexibel kan omgaan met een melding trieeren omdat men stelt dat meldingen nooit met standaard vragen kunnen worden afgehandeld.

In de CBD benadering legt men dus de nadruk op de professionele competenties van centralisten en niet op protocollen omdat professionals die niet nodig zouden hebben.

In tegenstelling tot bovenstaande uitgangspunten van de CBD gaan voorstanders van een protocollaire benadering van de meldkamertriage uit van  hulpverzoeken die binnenkomen via 112 waarbij de melder/hulpvrager niet veel meer doet dan om hulp vragen. Dat leidt in deze benadering tot de noodzaak om op gestandaardiseerde en gestructureerde wijze de melder te bevragen zodat de vier belangrijkste doelen van meldkamertriage kunnen worden bereikt:

  1. Het vaststellen welke hulpeenheden moeten worden ingezet en met welke urgentie
  2. Het vaststellen van omstandigheden die het geven van directe zelfhulpinstructies noodzakelijk maken
  3. Het verzamelen van informatie die van belang is om de aanrijdende eenheden zich te laten voorbereiden op de hulp die van hen wordt verwacht als ze aankomen bij het noodgeval
  4. Het verzamelen van informatie die helpt om de veiligheid van patienten, omstanders, hulpverleners en melder te vergroten.

Voorstanders van de CBD/richtlijnen benadering stellen dat zij de centralist zien als een professional die in staat is om zelf tot de juiste inhoudelijke beoordeling te komen van een verzoek om hulp en dat het CBD triagesysteem slechts ter ondersteuning van de professional dient.

Protcollaire benadering is noodzakelijk bij tijdskritische processen

Echter, in de praktijk van de acute medische zorg zijn de prehospitale medische hulpverlening en feitelijk alle tijdkritische medische processen, gebaseerd op protocollen en niet op richtlijnen.

Artsen volgen het Advanced Cardiac Life Support (ACLS) protocol bij patienten met een hartststilstand totdat er tijd is om meer subjectieve beslissingen te nemen op basis van expertise. Gesteld kan worden dat de beoordelingsprocessen van alle prehospitale hulpverleners feitelijk neerkomen op het snel beslissen welk protocol van toepassing is en hoe dit toe te passen op een specifieke situatie. Niet voor niets kennen we naast de ACLS, de PHTLS, de PHPLS en nog veel meer geprotocolleerde interventies in de tijdkritische omgeving van de (pre) hospitale hulpverlening. In tijdkritische hulpverleningsprocessen is er dus geen ruimte voor eigen interpretaties maar worden protocollen strak gevolgd.

In de meldkamer betekent het bovenstaande dat moet worden vastgelegd welke vragen er moeten worden gesteld aan een melder en welke consequenties aan welke antwoorden moeten worden gegeven. Daarbij moeten centralisten niet zelf en aldoende steeds andere vragen bedenken. Dit betekent overigens niet dat centralisten moeten worden beschouwd als robots doch dat de intelligentie van de centralist moet worden gebruikt om de op standaard wijze van de melder verkregen informatie om te zetten in de juiste acties te behoeve van het slachtoffer/de patient.

Daarom is het nodig dat de acties van de centralist, net zoals dat geldt voor zorgverleners op straat, worden gestructureerd en in de juiste prioriteitsvolgorde worden gezet, gebaseerd op door deskundigen vooraf beoordeelde en daarna goedgekeurde uitgangspunten.

Garbage in, garbage out

Als men deze structuur en prioritering niet als uitgangspunt voor het meldkamerproces hanteert, wordt het zeer lastig om achteraf de kwaliteit van een meldkamer te beoordelen.

In een meldkamer waar de centralist op basis van de richtlijnbenadering een grote mate van beslisruimte heeft en dus zelf bepaalt hoe hij per geval handelt, wordt het haast onmogelijk om achteraf vast te stellen of het handelen van deze centralist in het beoordeelde geval voldoet aan de norm. Immers in een op richtlijnen gebaseerde omgeving met grote mate van vrijheid voor de zelfstandige professional kan over iedere beslissing een oneindig aantal variaties qua motivering voor dat handelen worden genoemd voor de vaststelling dat de richtlijn onvolledig of op een door de centralist zelf bedachte  wijze is gevolgd of is nagelaten te volgen.

In een omgeving waar strikte naleving van een protocol geldt en de centralist zich dus dient te houden aan een aantal vooraf gedefinieerde gedragingen, is het achteraf geen enkel probleem om afwijken van het protocol vast te stellen en daar zonodig op te corrigeren.

Jarenlang onderzoek van 112 gespreksopnames toont aan dat de ongestructureerde uitvraag in de CBD benadering het risico met zich mee brengt dat centralisten zelfbedachte, irrelevante en tijdverspillende vragen stellen die geen enkele meerwaarde hebben voor het vaststellen van het basisprobleem waarvoor hulp wordt gevraagd.

Een sprekend voorbeeld hiervan is de vraag “heeft hij gedronken?” als er wordt gemeld dat iemand heeft overgegeven. Omdat de centralist van mening is dat de kans op vrijdagavond groot is dat iemand die braakt te veel heeft gedronken, stapt hij in de koker “dronken droppie”. Dit leidt tot het proces waarmee steeds verder van de originele hulpvraag weg wordt bewogen.De centralist komt op basis van diens eigen interpretatie van de informatie die wordt gegeven via de telefoon tot het beeld dat er sprake is van dronkenschap en komt er vervolgens niet achter dat het slachtoffer waarvoor wordt gebeld bewusteloos is geraakt terwijl dit meerdere malen wordt aangegeven door de melder. Dit leidt dan tot de conclusie dat er geen acute inzet noodzakelijk is en uiteindelijk overlijdt de patient met een hartaanval vanwege het onjuiste etiket dronkenschap.

Vergelijkbare situaties ontstaan door aannames zoals dat het kind wat de centralist hoort huilen op de achtergrond het kind is waarvoor de moeder 112 belde omdat het niet meer ademende of door het bij herhaling door de centralist stellen van de vraag “maar waarom is hij niet lekker” bij een melder die initieel meldde dat iemand niet lekker is geworden en op die vraag steeds antwoord geen dokter te zijn en dat niet te weten totdat opeens op de achtergrond te horen is “1,2,3,4,5….30″ en dan 2 keer het geluid dat er geblazen wordt waardoor de centralist er pas na 3 minuten achter komt dat er een reanimatie gaande is. Zo zijn er vele voorbeelden te vinden in meldkamers 112 inclusief die in Nederland.

Dit laat zien dat invulling, vooroordelen en kokervisie zoals deze kunnen ontstaan bij het werken zonder het stringent volgen van protocollen, desastreuze gevolgen kan hebben.

Controleerbaar en consistent want non-visuele omgeving

In een geprotocolleerde meldkameromgeving worden centralisten gedwongen om op een controleerbare, consistente manier díé informatie te verkrijgen die ze moeten weten en geen tijd te verspillen aan informatie die alleen maar interessant is (voor die individuele centralist vanwege diens professionele voorgeschiedenis).

In een geprotocolleerde  meldkameromgeving worden slachtoffer/patient, melder en centralist beschermd tegen persoonlijke vooringenomenheid, vooroordelen en intolerantie.

Een complicerende misvatting hierbij is dat voorstanders van de richtlijnbenadering zoals die in een CBD meldkameromgeving wordt toegepast er van uitgaan dat hulpverleners met straatervaring zoals ambulanceverpleegkundigen of politie agenten, de kennis en ervaring die zij hebben opgedaan op straat, zonder problemen en met goede resultaten kunnen toepassen in een meldkameromgeving.

Hierbij wordt volledig voorbij gegaan aan het feit dat het meldkamerwerk zich in de niet-visuele omgeving afspeelt en dus een andere werkwijze vergt en zeer specifieke competenties van de centralist vraagt.

Dit is te vergelijken met de situatie op straat waarbij ambulancezorgverleners worden geconfronteerd met een ziekenhuisspecialist die wil helpen doch feitelijk alleen maar hindert doordat de straatomgeving iets heel anders is dan de ziekenhuisomgeving. De arts op straat is net zo uit zijn professionele context als de (ambulance) verpleegkundige in de meldkamer.

Meldkamerwerk is fundamenteel anders dan de zorg op straat en de centralist kan alleen luisteren terwijl de (ambulance)zorgverlener op straat kan kijken, luisteren en voelen. Daarbij zal de centralist ook nog vaak te maken hebben met melders die namens een slachtoffer/patient bellen waardoor de bevraging nog lastiger wordt.

Het is daarom nodig om speciaal voor de meldkamer112 ontworpen protocollen op consistente en gecontroleerde wijze te gebruiken. Protocollen die rekening houden met het feit dat centralisten mensen moeten beoordelen en behandelen of helpen over de telefoon en daarbij als meldkamerorganisatie tevens te zorgen dat deze centralisten beschikken over de daarvoor noodzakelijke competenties.

Er is veel kennis op dit gebied voor handen in buitenlandse meldkamerorganisaties die nog niet is doorgedrongen tot de Nederlandse meldkamer organisaties en het wordt tijd dat daarin verandering komt.

Het gaat dan niet om de laatste technische snufjes maar om het fundament van een hoogwaardige meldkamerorganisatie: de meldkamercentralist als erkende professional met specifieke compententies die in staat is om als eerste hulpverlener in de keten van hulpverlening ondanks de beperkingen van de non-visuele omgeving waarbinnen hij moet werken,  de juiste hulpverlening te starten en om in tijdkritische situaties daadwerkelijk levens te kunnen redden.

(wordt vervolgd)

Jan de Nooij, arts MG

College of Fellows van de International Academies of Emergency Dispatch (www.emergencydispatch.org )