Home Algemeen Algemeen Pijnmedicatie: Wat, wanneer en hoe…?

Pijnmedicatie: Wat, wanneer en hoe…?

9728
3

Eind 2014 was de overgang van LPA 7.2 naar LPA 8.0. Een nieuwe versie waarbij de nadruk meer ligt op het bieden van ondersteuning bij het nemen van beslissingen over passende zorg voor een individuele patiënt in een specifieke situatie. LPA 8 is geen protocol dat in alle situaties middels een vaststaand algoritme op rigide wijze moet worden opgevolgd. Er wordt meer verwacht van de expertise van de ambulanceverpleegkundige.

Een mooi voorbeeld hierin is het protocol 4.3 Pijnbestrijding. Het is op twee punten aangepast, ten eerste is ingespeeld op de ontwikkelingen van pijnbestrijding middels intranasale toediening. Daarnaast is het combineren van Esketamine en Fentanyl mogelijk geworden. Doordat deze middelen aangrijpen op verschillende receptoren, versterken zij het analgetisch effect, zonder dat ongewenste bij effecten (bijvoorbeeld ademdepressie) versterkt worden. En we hebben Paracetamol (PCM) aan boord gekregen. Het middel van eerste keus in alle schakels van de spoedzorgketen. Het geeft een langdurig beter pijnstillend effect. Het geeft geen schadelijke invloed op het maag-darm slijmvlies en in adequate dosering geeft het geen bijwerkingen. Overgevoeligheid van PCM zie je zelden. PCM is ook effectief als aanvulling op opioïde analgetica, waarbij de behoefte aan opioïden met 20 tot 30% afneemt in combinatie met een reguliere dosis orale of rectale PCM. PCM i.v. werkt sneller en effectiever dan per os. Dus zeer goed toepasbaar in de pre-hospitale acute setting. Rustig in laten lopen in 5-10 min. Bij te snel in laten lopen heb je kans op hypotensie. Ook heeft de expertgroep opgesteld geen midazolam meer toe te dienen naast Esketamine. Door het scheiden van de isomeren wordt alleen nog de (S)+ vorm gebruikt. Zo komt het middel dan ook aan zijn naam S-ketamine. S, staat voor sinister, dat links betekent in het Latijns. Doordat Esketamine nu in zuivere vorm toepasbaar is, ontstaan minder onaangename sensaties, zeker als Esketamine langzaam gespoten wordt. In lage dosering (0,25mg/kg) heeft het geen deprimerende werking op de hemodynamiek. Het veroorzaakt analgesie en geeft een somnolente toestand (‘dissociatieve anesthesie’). De werking begint binnen 2 minuten en houdt zo’n 10-15 minuten aan. Voor toediening is het belangrijk om rust te creëren en goed uit te leggen wat je gaat doen en wat er kan gebeuren. Maar wat nog veel belangrijker is, is je te realiseren wat de uitwerking van Esketamine op je brein is. In de afbeelding is te zien dat 10 mg een pijnstillend effect heeft maar bij 20 mg ga je al hallucineren. Dus moet je altijd de dosering 0,25mg/kg aanhouden? Nee, vooral titreren en kijken wat er gebeurt. Weet wat je doet met onderstaande afbeelding in je achterhoofd.

ketamine-brain-contiunuumIk werd getriggerd door de opmerking in het protocol: Geen Esketamine bij hart en vaatziekten. Betekent dit dan dat je het helemaal niet mag geven bij patiënten met onderliggend cardiaal lijden? Nee, het is goed je te realiseren dat Esketamine een sympathicomimetisch effect heeft en er daardoor hypertensie, tachycardie en perifere vasoconstrictie ontstaat. Hierdoor gaat de zuurstof consumptie van het myocard omhoog. Dus je moet het niet geven bij pijn t.g.v. een acuut hartinfarct of bij een gebarsten aneurysma. Maar kom je bij een trauma patiënt wie langer dan 6 maanden geleden een hartinfarct heeft doorgemaakt, stabiele angina pectoris heeft of bij een patiënt die goed ingesteld is op medicatie vanwege hypertensie kan je Esketamine rustig geven. Van pijn en angst wordt je ook tachycard en hypertensief.

De maximale dosering Fentanyl is verhoogd in LPA 8 van 3 naar 4 mcg/kg. Gecombineerd met PCM toedienen juist vanwege het opioïdsparend effect. Fentanyl heeft een sterk analgetische werking, werkt zeer snel en heeft een werkingsduur van 30 min – 1 uur. Fentanyl is 100 x potenter dan Morfine. Fentanyl 100mcg komt overeen met 10 mg Morfine! Dan begrijp je ook dat de dosisafhankelijke bijwerkingen op de loer liggen. Hierdoor is het heel belangrijk om te Titreren, niet alles in 1 keer willen geven.

Ook bij kinderen is de dosering Fentanyl intranasaal (2mcg/kg) vanwege het feit dat het metabolisme bij kinderen hoger is. Maar ook dat er minder aankomt vanwege het ‘snot’ (door huilen) wat de opname in de neus belemmert. Wees niet bang voor een ademdepressie bij kinderen, dit zal vanwege de stress door pijn bij deze kinderen niet gauw gebeuren.

Maar wanneer geven we nu wat?
Pijnbeleving kan heel wisselend zijn, wat maakt dat deze eigenlijk aangepast moet worden aan de individuele patiënt. Dit is ondermeer te bereiken door de analgetica te titreren, ofwel het in shotjes toedienen van Fentanyl en/of Esketamine.
Belangrijk is het om voordat je medicamenteuze pijnstilling toe gaat dienen de pijn nader gaat diagnosticeren, ook is het van belang om de vitale functies vast te stellen om een inschatting te kunnen maken of het toedienen van de pijnmedicatie de vitale functies niet bedreigt. De pijn breng je in kaart door het uitvragen van de Numeric Rating Scale (NRS). Waarbij 0 geen pijn en 10 de meest erge pijn is die je maar voor kan stellen. Op basis van de NRS wordt besloten welke pijnstilling gegeven wordt. Het registreren van de NRS gaat een steeds meer belangrijkere rol spelen.
In oktober 2014 heeft het bestuur van AZN een indicatorenset ambulancezorg vastgesteld. In 2017 zal de indicatoren onderdeel uit gaan maken van het sectorrapport ‘Ambulances inzicht’. Eén van deze kwaliteitsindicatoren is: “percentage traumapatiënten bij wie de pijnintensiteit bij aankomst van de ambulance is gemeten met een (verbale) NRS, gezichtjesschaal of VRS-4”. Om een goed beeld te krijgen van de interventie is het noodzakelijk dat je de NRS meet bij aankomst, na interventie en bij aankomst in het ziekenhuis.
Pijn is zo belangrijk dat het de 5de vitale parameter wordt….
• Ademhaling • Pols • Bloeddruk • Temperatuur • PIJN
Het is een misvatting dat pijnstilling symptomen maskeert bij beoordeling (bv acute buik) of dat pijnstilling pas toegediend mag worden nadat de diagnose is gesteld. Beide opvattingen zijn door wetenschappelijk onderzoek al jaren geleden achterhaald.

Op basis van de NRS besluit je of PCM te geven of Esketamine en/of Fentanyl gecombineerd met PCM. Bij hypovolemische patiënten geef je uitsluitend Esketamine en PCM. Heb je niet te maken met hypovolemie dan wordt de keuze bepaald o.b.v. de oorzaak van pijn en de expertise van de ambulanceverpleegkundige.

Conclusie:

  • PCM middel van eerste keus. Gelijktijdig geven bij zowel Fentanyl als Esketamine. Opioïdsparend effect.
  • Voor alle medicatie i.v. geldt rustig geven. PCM i.v. in 5-10 min. Fentanyl en Esketamine (beide onverdund) gedurende 2 minuten rustig inspuiten.
  • Bij misselijkheid t.g.v. Fentanyl kan ondansetron bijgegeven worden. Standaard geven van Ondansetron bij Fentanyl wordt niet aanbevolen.
  • Patiënt in shock: Halveer de dosering. Geldt ook voor Esketamine!!! Patiënten in shock kunnen een extra bloeddrukverlaging krijgen. Geen Fentanyl geven.
  • Bij ouderen: doseringen sowieso halveren. Met name van Fentanyl. De 2mcg/kg dosering kan al een ademdepressie veroorzaken.
  • Behandeling van pijn gaat via verschillende receptoren.
    • Hoe meer kanalen je aanspreekt, hoe beter
    • Meerdere receptoren werkt vaak beter dan meer geven van hetzelfde
  • Wanneer je besluit een combi ((PCM), Fentanyl en Esketamine) te geven, dosis Fentanyl (1mcg/kg) en na 5 min Esketamine (0,1mg/kg) en titreer op geleide van de pijn. Je kan beter wat bijgeven dan tot de conclusie komen dat je teveel hebt gegeven. Het ‘weg’ spuiten van een patiënt mag nooit je doel zijn. Je uitgangspunt moet zijn dat de patiënt aanspreekbaar maar met een voor de patiënt acceptabele NRS op de SEH overgedragen wordt.
  • Mocht een patiënt toch angstig en onrustig worden kan o.b.v. protocol 4.2 Onrust, Midazolam gegeven worden. Wees je bewust dat dit bovenop de reeds gegeven medicatie toegediend wordt… Dus TITREREN… 1mg per keer.

Gebruikte literatuur:

Richtlijn Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen. Nederlandse vereniging spoedeisende hulp verpleegkundigen. (2010).

Berben S., Schoonhoven L., Vloet L. (2011). Pijn bij trauma. ‘Gids voor pijnbestrijding in de spoedzorg’

Beek M., Alkilic Z., (2012). Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiemedewerkers. S-ketamine biedt nieuwe mogelijkheden. Jaargang 29, nummer 4, juli 2012

Veld, C. in ‘t, Exter, P. van, Rombouts, M., Visser, M. de, Vos, R. de, Lelieveld, K. & Wolde, W. ten., maart 2014 Landelijk Protocol ambulancezorg, Versie 8,. ISBN: 978-90-802887-3-7

Pijnbestrijding: welke keuzen zijn er? PPT (Fabian Kooij, anesthesist AMC) Correspondentie via mail. (2015)

3 REACTIES

  1. Als geleidelijk doseren het “nieuwe devies” is, bij de pijnstilling, waarom gebruiken de infuuspomp dan zo weinig?
    Gebruik hem zelf heel regelmatig met esketamine, al dan niet in combinatie met PCM en fentanyl.
    50mgr esketamine en 40cc NaCl in een spuit. Een bolus van 5-7,5 ml van deze oplossing ( = 5-7,5mgr esketamine) Hierna de pomp op stand 50 en afhankelijk van het effect kun je met de stand variëren. In het ziekenhuis kan hij overgenomen worden. Je ziet minder bijwerkingen van de esketamine mensen blijven goed aanspreekbaar en hebben een goed nivo van pijnstilling.
    Misschien iets meer werk maar het resultaat zeker waard.

  2. Duidelijk artikel, als aanvulling op onze protocollaire, relatief kortwerkende analgetica als Fentanyl en S-Ketamine zou voor de langere termijn pijnstilling Morfine een mooie aanvulling geven. Ik geef afhankelijk van de pijnverwachting en de oorzaak, regelmatig 10 mg Morfine s.c erbij. Tegen de tijd dat de protocollaire medicatie begint uit te werken neemt de Morfine het over. Mede vanwege mijn ervaringen dat het geven van pijnstilling op een SEH soms nogal lang op zich laat wachten.

  3. Leuk artikel!
    Heb je ook nog nagedacht over een effectieve medicamenteuze behandeling van koliekpijn?

    Diclofenacnatrium zou m.i. al een paar decennia in ons ampullarium moeten zitten, maar tot op heden niet opgenomen in het LPA.

    Ik heb de vraag drie maanden geleden bij onze MMA neergelegd en ben in afwachting van het goede nieuws.

    Morfine is een redelijk tweede keus en er lijkt geen overtuigend bewijs te bestaan voor de toepassing van butylscopalamine bij koliekpijn.

    Farmacotherapeutisch Kompas:
    Voor scopolaminebutyl is geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling van koliekpijn.

    Apotheek.nl:
    Welke medicijnen worden gebruikt bij koliekpijn:

    Ontstekingsremmende pijnstillers
    Ontstekingsremmende pijnstillers, ook wel NSAID’s genoemd, werken pijnstillend, koortsverlagend en ontstekingsremmend. Bij koliekpijn worden ze gebruikt vanwege het effect op de pijn. De koliekpijn is vaak zo hevig dat u ook misselijkheid bent. Daarom zal de arts de pijnstillers meestal in de vorm van zetpillen voorschrijven. Voorbeelden zijn diclofenac en naproxen.

    Morfine
    Soms mag u geen ontstekingsremmende pijnstillers (NSAID’s) gebruiken. De arts zal dan morfine voorschrijven om de pijn te verminderen.

    Scopolaminebutyl injectie
    Scopolaminebutyl wordt gebruikt als behandeling met pijnstillers niet mogelijk is. Het heft de verkramping op van de spieren van darmen, urinewegen en galwegen. Het moet als injectie of infuus worden toegediend. Het werkt meestal binnen 10 tot 30 minuten.

    Atropine drank
    Atropine wordt gebruikt als andere medicijnen niet kunnen worden gebruikt of niet voldoende helpen. Het heft de verkramping op van de spieren van darmen, urinewegen en galwegen. Het werkt binnen 1 uur.

Comments are closed.