Home Algemeen Algemeen Pijn op de borst: huisarts of ambulance?

Pijn op de borst: huisarts of ambulance?

6436
3

Patiënten met pijn op de borst doen een groot beroep op despoedzorg. Huisartsenposten (HAP’s) zetten bij de ingangsklacht ‘pijn op de borst’ meestal een U1-ambulance in. Een analyse uit 2013 wees uit dat de triagisten in de regio Nijmegen bij 69,4% van de patiënten met pijn op de borst een ambulance bestelden. Nu heeft slechts 1,5-15% van de patiënten met pijn op de borst die in de eerste lijn worden opgevangen inderdaad cardiovasculaire problemen. Borstkassymptomen en slokdarmklachten komen veel vaker voor. Dat triagisten een patiënt met pijn op de borst meestal niet naar de huisarts verwijzen maar direct een ambulance sturen, is een teken
dat de Nederlandse Triage Standaard (NTS; https://de-nts.nl) onvoldoende discrimineert tussen onschuldige dan wel potentieel levensbedreigende klachten. Voor alle partners in de spoedzorgketen, huisartsen, ambulancediensten en afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH), is de werkdruk hoog en heeft het grote voordelen als zij passender kunnen worden ingezet: huisarts waar dat kan, ambulance indien nodig. Dat maakt de hulpverlening efficiënter en werkt ook kostenbesparend.

In deze beschouwing nemen we de rol van triage onder de loep: de telefonische triage door de HAP, de fysieke triage door de huisarts en de inzet van ambulances bij patiënten met pijn op de borst.

De kern
▪ Pijn op de borst in de eerste lijn is meestal niet van cardiale origine.
▪ Het inzetten van een ambulance bij pijn op de borst blijkt achteraf vaak onnodig.
▪ De telefonische triage bij pijn op de borst kan efficiënter gemaakt worden door een aantal gevalideerde vragen toe te voegen.
▪ Huisartsen moeten bij de klacht ‘pijn op de borst’ voldoende kennis hebben van acute geneeskunde en de ABCD-methode.
▪ Er is behoefte aan een beslismodel voor de eerste lijn en aan nauwere samenwerking in de spoedzorgketen.

Telefonische triage op de HAP
Bij de ingangsklacht ‘pijn op de borst’ stelt de triagist aan de telefoon eerst de ABCD-status vast. Daarna volgen zeven vragen, over de ernst, duur, locatie, uitstraling, karakter en beloop van de thoracale pijn en over de aanwezigheid van vegetatieve verschijnselen. Soms stelt de triagist nog een aanvullende vraag over diabetes mellitus en coronarialijden in de voorgeschiedenis.
Wanneer bij de duur van de klachten ‘korter dan 12 uur’ wordt genoteerd, volgt bijna atijd het advies ‘inzet ambulance’, ook als er bijvoorbeeld sprake is van lichte, stekende of
atypische pijn die inmiddels voorbij is, zonder duidelijke uitstraling en met vegetatieve verschijnselen die inmiddels weer verdwenen zijn. Zo’n advies is veilig maar duur, en kan vanwege de schaarste van ambulances ook tot problemen leiden.
Wij denken dat het mogelijk is de beslissing om een ambulance in te zetten bij telefonische triage beter te onderbouwen.
Ten eerste weegt de huidige NTS de leeftijd van de patiënt niet mee, terwijl in de eerste lijn de kans op ernstige cardiale problematiek bij jonge mensen gering is, ook als ze pijn op de borst hebben. De incidentie van cardiale problematiek neemt vooral toe boven de 65 jaar.

Bij telefonische triage kan vaker naar een huisarts worden verwezen

Een tweede punt is dat de NHG-Standaarden en de NTS op dit moment adviseren alleen naar de voorgeschiedenis van coronaire hartziekten te vragen en niet uitgebreider naar hart- en vaatziekten. Er zijn beslismodellen, zoals de in Duitsland gevalideerde Marburg Heart Score (MHS) en de op SEH’s veel gebruikte HEART Score, die ook rekening houden met de leeftijd en met hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis.3,9-11
Ten derde kan de triagist informeren naar comorbiditeit, actuele gezondheid en wensen en verwachtingen met betrekking tot reanimatie. Als een patiënt bijvoorbeeld terminaal ziek is en niet meer wil worden opgenomen, is het inzetten van een ambulance niet gepast en komt een U1-visite van de huisarts eerder in aanmerking. In de beslismodellen bij pijn op de borst komt deze mogelijkheid nergens ter sprake. Het is te verwachten dat de triagist aan de telefoon op de HAP een betere inschatting zal maken als hij beschikt overgevalideerde aanvullende vragen. De veiligheid van de patiënt blijft natuurlijk de allereerste zorg. Drukte in de spoedzorgketen en kostenbeheersing mogen goede patiëntenzorg niet in de weg staan, dus bij een ernstig vermoeden van een myocardinfarct zal de triagist altijd een ambulance moeten inroepen
om de patiënt zo spoedig mogelijk naar een cardiologisch interventiecentrum
te vervoeren.

De huisarts
In de huisartsenpraktijk is de praktijkassistente het eerste aanspreekpunt voor de patiënt. Zij beschikt doorgaans over de NHG-triagewijzer, waarvan de laatste versie (2016) geheel in overeenstemming is gebracht met de NTS. Bij de melding ‘pijn op de borst’ zal zij direct met de huisarts overleggen, zodat deze kan besluiten om zelf visite te rijden dan wel een ambulance in te zetten. Minstens zo belangrijk als de triagewijzer zijn duidelijke afspraken met de praktijkassistente over de afhandeling van een spoedeisende klacht en over laagdrempelig overleg met de huisarts.
De praktijksetting, waar huisarts en assistente elkaar goed kennen, op elkaar zijn ingespeeld en bekend zijn met hun eigen patiënten, verschilt duidelijk van de situatie op de HAP. Op de HAP is de triagist het eerste aanspreekpunt en ook degene die de keuze maakt tussen ambulance of huisarts. In de praktijksetting beslist de huisarts. Diens keuze zal niet alleen afhangen van de presentatie van de klachten en de voorgeschiedenis van de patiënt, maar ook van de eigen vertrouwdheid met acute geneeskunde. Men mag van een huisarts verwachten dat hij voldoende kennis heeft van de acute geneeskunde en de ABCDE-methodiek om snel een inschatting te kunnen maken van eventueel bedreigde vitale functies.

Er is behoefte aan een beslismodel bij pijn op de borst

De eerste diagnostische middelen die de huisarts bij pijn op de borst zal inzetten zijn anamnese en lichamelijk onderzoek. Deze zijn echter niet betrouwbaar genoeg bij ziekten met een lage apriorikans, zoals acuut coronair syndroom.17 De klinische blik en het pluis/niet-pluisgevoel zijn waardevolle aanvullingen, maar een in de eerste lijn gevalideerde beslisregel zou welkom zijn om onnodig onderzoek en verwijzingen te
voorkomen.

Er is veel onderzoek gedaan naar beslisregels op de SEH, maar de resultaten zijn niet zonder meer toe te passen op de huisartsgeneeskunde. In een systematische review zijn wel de belangrijkste voorspellers geïdentificeerd van pijn op de borst bij patiënten in de eerste lijn: leeftijd, geslacht, pijn bij inspanning, een belaste voorgeschiedenis met hart- en vaatziekten, afwezigheid van pijn bij palpatie van de thorax en het vermoeden van de patiënt zelf dat er sprake is van een cardiale aandoening. Een veelbelovende beslisregel voor de eerste lijn is de reeds genoemde MHS. Deze is in Duitsland gevalideerd – de sensitiviteit is 91% in combinatie met de klinische blik – maar in Nederland nog niet. Opvallend is dat het ecg geen rol speelt in de beslisregel.
Een andere eerder genoemde beslisregel, de HEART Score, wordt vaak op de SEH gebruikt en vereist het uitvoeren van een ecg en een troponinebepaling. Omdat point-of-caretests voor troponine op dit moment nog onvoldoende betrouwbaar zijn en niet iedere huisarts op HAP beschikt over een ecg-apparaat, is de HEART Score nog niet bruikbaar voor huisartsen.

Een regionaal budget kan samenwerking in de spoedzorgketen bevorderen

Overbelasting van de ambulancecapaciteit
Uit de jaarverslagen van regionale ambulanceverenigingen blijkt dat er een groeiend beroep wordt gedaan op ambulances.
In Noordoost-Gelderland steeg het aantal ‘ritten eerste hulp geen vervoer’ – werk dat door een huisarts gedaan had kunnen worden – tussen 2013 en 2015 met 12,9%. Het aantal A1-ritten nam in die twee jaar toe met ruim 7%.25 In de andere regio’s zien we hetzelfde beeld. De regio Zuid-Holland-Zuid spant de kroon, daar steeg het aantal A1-ritten tussen 2012 en 2014 met 86,3%.26,27 Veel van deze ritten werden aangevraagd door een huisarts of HAP.
Achteraf blijkt dat ruim 40% van de ambulanceritten door de huisarts afgehandeld had kunnen worden.28 Van de U1-ritten voor patiënten met pijn op borst blijkt achteraf 53,6% ten onrechte gemaakt. Dat maakt het de moeite waard manieren te onderzoeken om de triage te verbeteren zodat de druk op de ambulancedienst afneemt. Op de meldkamer ambulance zou men bijvoorbeeld regieartsen kunnen stationeren die het triageproces ondersteunen, al moet men er daarbij voor oppassen de HAP niet overmatig te belasten. In juni 2017 startten huisartsenpost ’t Hellegat en de meldkamer van de Veiligheidsregio Rotterdam Rijnmond gezamenlijk een pilot ‘centrale triage’. In deze pilot wordt een centraal loket ingericht voor telefonische spoedzorg onder supervisie van een huisarts, waar de meldkamercentralist, de triagist en de regiearts direct kunnen overleggen.
Om de kwaliteit, de spreiding en de beschikbaarheid van acute zorg te verbeteren is meer samenwerking in de spoedketen nodig. Een regionaal budget kan daarbij helpen de belangen van alle partijen in de spoedzorgketen in evenwicht te houden. Het lijkt ons de moeite waard dit nader te onderzoeken.

Onderscheid maken
Bij de klacht ‘pijn op de borst’ is het de kunst zo mogelijk al aan de telefoon onderscheid te maken tussen een levensbedreigende aandoening en meer onschuldige thoracale pijn.
Bij de triage op de HAP wordt vaak te snel gekozen voor een ambulance; het opnemen van gevalideerde vragen voor pijn op de borst kan de triage passender en de spoedeisende hulp efficiënter maken. Huisartsen moeten voldoende bekwaam zijn in de acute geneeskunde en de ABCDE-methode om de juiste beslissing te kunnen nemen bij pijn op de borst. Een klinische beslisregel voor de eerste lijn zou een welkome aanvulling zijn, wellicht in de toekomst nog uitgebreid met een ecg en een betrouwbare troponinesneltest. In de spoedzorgketen als geheel is goede samenwerking van belang om de efficiëntie te vergroten en de kosten omlaag te brengen. Een regionaal budget kan die samenwerking faciliteren.

Auteurs:

drs. R.R. Zeilstra, kaderhuisarts spoedzorg Apeldoorn

dr. P. Giesen, huisarts, senior onderzoeker. Radboud UMC Nijmegen

Pijn op de borst: huisarts of ambulance?
4.3 (86.67%) 12 beoordeling(en)

3 REACTIES

  1. Hoi Heren,

    Naar mijn mening gaat dit stukje niet over het telefonisch thuis laten van patiënten met pijn op de borst klachten maar is de vraag of het direct sturen van een ambulance onder het motto U1 is A1 wel de juiste keuze is of dat er een bezoek van de huisarts afdoende bij is.. Een ambulance voor de deur heeft vaak impact op mensen en brengt onnodige kosten met zich mee zodra de patiënt niet te klachten heeft waarvoor deze direct mee moet naar het ziekenhuis. Soms is het bezoek van de huisarts in eerste instantie meer dan voldoende. Kortom, we moeten patiënten niet te kort doen, maar wel de juiste zorgverlener sturen om de juiste zorgverlening te starten. In diverse landen om ons heen hebben zij de triage met betrekking op POB klachten anders ingericht en werkt efficiënter voor alle partijen..

    Wat de reactie van Pieter betreft, ik ben zelf een jong verpleegkundige die op de ambulance werkzaam is en ik heb echt geen torenhoge investering moeten doen. Het ziekenhuis waar ik mijn opleidingen heb gedaan (eerst de CCU, later de IC) heeft mijn opleidingen betaald en het is aan de verpleegkundige welke studies hij wil doen voor hij de stap maakt naar de ambulance. Werken op de ambulance vraagt levenservaring, klinische blik en het kunnen maken van inschattingen die je leert op acute afdelingen als een SEH, CCU of IC. 4 jaar (basis) verpleegkunde is hier niet voldoende in en ik denk dat de individuele zorgvrager gebaat is bij zorg op maat, en niet aan een zorgverlener die een protocol oplepelt.. De meeste zorgvragers die 112 bellen passen immers niet in een standaard protocol.

    Voorlichting aan burgers en het verbeteren van triage modellen levert betere zorg op voor zorgvragers met POB klachten.. Het aantrekkelijker maken van de ambulancezorg voor nieuwe plegen zorgt voor nieuwe aanwas met klinische blik en een voldoende gevulde rugzak.

  2. Beste Jan, mooie reactie en goed geschreven! Je kunt wel blijven besparen maar dat levert niets op, ja meer mensen die sterven en meer fouten! In plaats van te kijken hoe het efficienter kan en waar je kunt besparen, moet je eens kijken waar je meer geld aan uit kunt geven, innovatie komt alleen als er geld en tijd beschikbaar is. Kijk eens naar hoe je jonge mensen op de ambu kunt krijgen, zonder dat ze zelf torenhoge opleiding investeringen moeten doen. Ikheb zoveel jonge mensen gesproken die graag op de ambu zouden willen werken, maar niet 8 jaar willen studeren met daarbij t risico om er uit eindelijk niet voor geselecteerd te kunnen worden. Nee als iemand wilt dan vind ik eerst solliciteren bij een RAV oke aangenomen? Prima dan ga je een 4 jarige verpleeg opleiding met daarna direct garantie op ambu pleeg opleiding en daarna direct een baan zonder nog eens te hoeven solliciteren. Dat zou een prima systeem zijn, maar nee het kost allemaal te veel.

  3. Goede triage is zeker van belang alleen vergeten we nog al eens dat bij telefonische triage de informatie die kan worden verkregen zéér beperkt is en dan ook nog eens bijna niet valt te objectiveren. Immers het is een mens die in nood 112 belt en dus niet weet wat hij/zij zelf zou kunnen doen. Deze mens heeft pijnklachten die zouden kunnen passen bij een ACS en al weten we dat de á priori kans dat het een echte ACS betreft klein is, dan nog is het uiterst lastig om zo’n mens dan maar door te verwijzen. Het gaat om kleine kansen met grote gevolgen!
    Artikelen zoals waaraan deze blog refereert lijken wél eens voorbij te gaan aan de specifieke beperkingen in de niet-visuele meldkameromgeving. Het is mijns inziens te gemakkelijk om te suggereren dat we meer mensen zouden moeten thuislaten op basis van telefonische triage alleen. Dat wordt een ander verhaal als je als ambulancezorgverlener bij de patiënt
    zelf bent aangekomen en in staat bent om een anamnese af te nemen, een lichamelijke onderzoek te doen en een ECG te maken. Op dat moment kan er veel meer informatie worden verzameld en kan er beter worden besloten om wel of niet te vervoeren.
    De kraan dichtdraaien bij de 112 melding en telefonische triage gaat pas veilig worden als we kunnen beschikken over mens-onafhankelijke objectieve informatie producerende consumenten elektronica die de MKA centralist kan helpen een zo goed mogelijk beeld te krijgen. Dat komt er aan maar is nu nog niet beschikbaar dus zullen we moeten leven met het feit dat we zeer regelmatig (en achteraf bezien !) mensen op verdenking van een AC naar een SEH/EHH brengen die dat niet nodig hadden.
    Jan de Nooij

Comments are closed.