Home Algemeen Permissive Hypotension: lage bloeddruk accepteren bij bloedverlies

Permissive Hypotension: lage bloeddruk accepteren bij bloedverlies

1312
0

In het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) Shock staat dat bij acuut bloedverlies een lage bloeddruk geaccepteerd mag worden zo lang het slachtoffer nog aanspreekbaar is: het zogenaamde “permissive hypotension”.1 Toch bestaat bij veel hulpverleners nog steeds de neiging om bij lage bloeddruk door bloedverlies wel te vullen via het infuus. Waarom dan deze richtlijn? Is het echt niet goed om toch wat te vullen? In dit artikel geven we inzicht in de achtergronden van permissive hypotension bij acuut bloedverlies.

Damage Control
Trauma is de voornaamste oorzaak van sterfte bij mensen onder de 45 jaar. Na traumatisch hersenletsel is verbloeding de belangrijkste oorzaak van overlijden. Bloedverlies geeft shock wat leidt tot acidose met stollingsstoornissen als gevolg, patiënten koelen af waardoor stolling ook minder goed werkt. Hierdoor treedt er meer bloedverlies op en ontstaat een vicieuze cirkel. In de prehospitale setting is het daarom essentieel om een bloeding zoveel mogelijk te beperken tot een definitieve behandeling, zoals een operatie of interventie radiologie, mogelijk is. Naast het gebruik van tourniquets en drukverbanden om een externe bloeding te behandelen, zijn er ook een aantal mogelijkheden om intern bloedverlies te beperken. Denk aan het spalken van fracturen en het aanleggen van een bekkenband. Veel inwendige bloedingen kunnen echter pas in het ziekenhuis behandeld worden. De behandeling van traumapatiënten met massaal bloedverlies richt zich op het doorbreken van de vicieuze cirkel en wordt samengevat in de ‘Damage Control Strategie’. Dit richt zich met name op het stoppen van het bloedverlies en het voorkomen van stollingsstoornissen. Permissive hypotension is hier een onderdeel van.

Vullen of niet?
Jarenlang was het gebruikelijk om agressief te vullen bij bloedverlies. Op basis van recente literatuur is echter het concept van permissive hypotension de gouden standaard geworden. Dit concept berust op de theorie dat het streven naar normotensie door middel van infuus toediening lijdt tot verergering van de hoeveelheid bloedverlies door een hogere bloeddruk, verdunning van stollingsfactoren en het afkoelen van de patiënt wat weer verslechtering van de stolling geeft. Om al deze redenen is het beter om niet te vullen en lagere bloeddrukken te accepteren. Ondanks dat dit concept de laatste jaren meer aandacht heeft gekregen is het niet nieuw. Een van de oudste en meest bekende studies op dit gebied is die van Bickell et al uit 1994 waaruit bleek dat bij patiënten met penetrerend thorax letsel, het uitstellen van vochttoediening tot aan de operatie een aanzienlijke verbetering van de overleving gaf.2 Verder is uit meerdere studies gebleken dat hoe meer vocht je geeft in de prehospitale fase, hoe slechter de stolling wordt.3 Nadat men minder infuusvloeistof is gaan geven, werden ook minder stollingsstoornissen gezien bij aankomst op de spoedeisende hulp en wordt ook gemiddeld een hoger Hb gemeten.4 Een restrictief vochtbeleid prehospitaal lijkt op basis van deze gegevens aan te bevelen.

Randvoorwaarden
Permissive hypotension en het terughoudend zijn met infuusvloeistof lijkt dus goed te zijn, maar kunnen we deze principes toepassen bij al onze trauma patiënten, of alleen bij een specifieke groep? Permissive hypotension kan in theorie alleen succesvol zijn indien vitale organen tijdens de hypotensieve periode genoeg zuurstof krijgen. Een dergelijk principe moet daarom aan enkele voorwaarden voldoen; 5
Normoxie: meerdere dierstudies tonen aan dat de cellen in onze organen gedurende periodes van hypotensie na een trauma maximale hoeveelheden zuurstof onttrekt uit het bloed en zo adequate oxygenatie van het weefsel behoudt. Echter, wanneer de zuurstoftoevoer niet voldoende is, bijvoorbeeld bij patiënten die hypoxisch zijn, dan worden de weefsels ook hypoxisch en kan hypotensie verdere verergering van weefselschade geven.
Orgaan specifieke perfusiedruk: bij neurotrauma weten we dat hypotensie catastrofaal kan zijn voor neurologische uitkomst. Bij ernstig hersenletsel kan zelfs een kortdurende milde hypotensie al een negatief effect hebben op de uitkomst. Hetzelfde geldt voor traumatisch ruggenmergletsel: ook hier is voldoende perfusiedruk nodig om slechte doorbloeding te voorkomen. Verder is het belangrijk te realiseren dat patiënten die bekend zijn met hypertensie ook hogere bloeddrukken gewend zijn. Dat is de reden waarom patiënten die bekend zijn met hoge bloeddruk eerder het bewustzijn verliezen bij een bepaalde bloeddruk in vergelijking met patiënten die gewend zijn aan een lagere bloeddruk.
Duur tot definitieve zorg: Het is de vraag voor hoe lang je hypotensie kan aanhouden. Toen het concept van permissive hypotension werd onderzocht, werd standaard een extractietijd van 1 uur gesimuleerd. Echter, wanneer langere extractietijden worden gesimuleerd, werd gezien dat op den duur een ernstige metabole acidose optreed met overlijden als gevolg. Daarom wordt door sommigen aanbevolen om de periode van permissive hypotension niet langer te laten duren dan een uur, gevolgd door meer normale streefwaardes van bloeddruk ter voorkoming van irreversibele schade. Onderzoek naar dit fenomeen liet zien dat de metabole acidose gedurende het eerste uur van permissive hypotension reversibel is, zonder verhoogd risico op bloedingen bij normale bloeddrukken na de hypotensieve fase. Voor de ambulancezorg is dit wat minder relevant, omdat je meestal binnen het uur in een traumacentrum kan zijn met deze patiënten. Het onderstreept wel het belang van een zo kort mogelijke tijd ter plaatse.

Het is dus belangrijk om elk slachtoffer goed te beoordelen; Overweeg permissive hypotension wanneer er sprake is van een sterke verdenking op hypotensie door een bloeding. In dit geval kunnen lagere bloeddrukken geaccepteerd worden zolang er nog voldoende perfusie is van de meest vitale organen, met name de hersenen. De manier om dit te beoordelen is door middel van het bewustzijn van de patiënt. Wanneer de patiënt alert blijft reageren betekent dit dat er voldoende perfusie is van de hersenen. Zoals gezegd is het wel belangrijk dat de zuurstofsaturatie goed is. Wanneer er echter sprake is van neurotrauma is permissive hypotension niet aanbevolen. Dit geldt ook voor kinderen waarbij hypotensie een zeer laat teken is van bloedverlies en het dus gevaarlijk is een lage bloeddruk te accepteren.

How low can you go?
Het LPA geeft aan dat je een lage bloeddruk accepteert zo lang de patiënt nog alert is, of tot een systolische bloeddruk van 80-90 mmHg. Dit is in lijn met de Europese richtlijn die de aanbeveling doet om bij een volwassen traumapatiënt die actief aan het bloeden is een streef systolische bloeddruk te hanteren van 80-90 mmHg tot controle van de bloedingsfocus is verkregen.6 Indien er sprake is van een hypotensieve patiënt met traumatisch hersenletsel adviseert de LPA een systolische bloeddruk van > 110 mmHg en de Europese richtlijnen een mean arterial pressure (MAP) van ≥80 mmHg.

Verder lezen:
1. Verantwoording LPA (VLPA), protocol 4.4: Shock.
2. Maegele M M. Volume replacement during trauma resuscitation: A brief synopsis of current guidelines and recommendations. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2017;43:439-443.

Bronnen

  1. Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA), protocol 4.4: Shock. Ambulancezorg Nederland.
  2. Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, Mattox KL. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med. 1994;331:1105-9.
  3. Maegele M. Acute traumatic coagulopathy: Incidence, risk stratification and therapeutic options. World J Emerg Med 2010;1: 12-21.
  4. Schoeneberg C C. [TraumaNetwork, trauma registry of the DGU®, whitebook, S3 guideline on treatment of polytrauma/severe injuries – an approach for validation by a retrospective analysis of 2304 patients (2002-2011) of a level 1 Trauma centre]. Zentralblatt für Chirurgie. 2017;142:199-208.
  5. Kirkman E E. Haemodynamic changes in trauma. BJA: British Journal of Anaesthesia. 2014;113:266-75.
  6. Rossaint Rolf R. The european guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: Fourth edition. Critical Care. 2016-4-12;20.
Permissive Hypotension: lage bloeddruk accepteren bij bloedverlies
5 (100%) 4 beoordeling(en)

DELEN
Vorig artikelRAV ZHZ: Fors meer meldingen bij Veilig Thuis
Volgend artikelPH-TTR, de nieuwste aanwinst van ANWB Medical Air Assistance
Urgentiegeneeskunde.com
Urgentiegeneeskunde.com is een online resource voor anesthesiologen geïnteresseerd in de urgentiegeneeskunde en wordt verzorgd door de Sectie Urgentiegeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Voor meer informatie over deze sectie verwijzen we graag naar de website van de NVA (www.anesthesiologie.nl). Urgentiegeneeskunde.com is een middel voor ´life-long learning en helpt anesthesiologen (i.o.) up-to-date te blijven op dit dynamische deelgebied van de anesthesiologie. Wij delen onze expertise graag met ketenpartners, veel onderwerpen zijn ook nuttig voor andere geïnteresseerden in de acute keten, zoals medewerkers in de ambulancezorg, SEH en IC. Het doel van Urgentiegeneeskunde.com en de bijbehorende social media is om zowel relevante naslagwerken en het laatste nieuws weer te geven op het gebied van urgentie-anesthesiologie. Urgentiegeneeskunde.com maakt gebruik van social media zoals Twitter, LinkedIn en Facebook om volgers op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op de website.