Home Algemeen Algemeen Overdracht gemist? Over ‘ketendenken in patiëntveiligheid’.

Overdracht gemist? Over ‘ketendenken in patiëntveiligheid’.

831
0

De st. Portaal voor Patiëntveiligheid werkt zorg-breed aan het verbeteren van patiëntveiligheid. Meldingen die bij ons binnenkomen komen vanuit ziekenhuizen, ambulancezorg, huisartsen, apotheken, etc. Hierdoor komt het voor dat wij een melding zien die gedaan is door een ziekenhuis maar ook leerzaam is voor de ambulancezorgsector. Een mooi voorbeeld van ‘ketendenken’ in patiëntveiligheid! Zo ook de melding die deze keer op ambulanceblog verschijnt. De melding komt vanuit een ziekenhuis maar heeft zeker ook iets te maken met ambulancezorg. Misschien wel alles …

Halverwege de middag wordt op de SEH van een ziekenhuis een 93 jarige patiënte binnengebracht met verdenking bekkenfractuur. Patiënte woont zelfstandig en is verder helder en adequaat. Röntgenonderzoek bevestigd dat er sprake is van een bekkenfractuur. Korte tijd later is patiënte onderweg naar de holding (voorbereidingskamer OK). Aangekomen op de holding blijkt mevrouw verminderd aanspreekbaar, heeft kleine pupillen en een matige respiratie. Men vermoed een opiatenoverdosering. De anesthesiemedewerker informeert bij de SEH naar de toegediende medicatie. Op de SEH blijkt geen medicatie te zijn toegediend. “In de ambu heeft mevrouw iets gehad voor de pijn, maar er is hier door hen geen overdracht achtergelaten. Dus ik weet niet precies wat en hoeveel.” aldus de SEH verpleegkundige tegenover de anesthesiemedewerker. Via de MKA wordt nog geprobeerd informatie te achterhalen bij de betreffende ambulancemedewerkers, die zijn echter huiswaarts na ‘einde dienst’. Het tijdsdelay tot de start van de operatie loopt uiteindelijk op tot meer dan 2 uur.

Herkenbaar? Iets bij voor te stellen? Zou jou dit ook kunnen overkomen? Heeft jouw RAV iets gedaan om dit te voorkomen? Reageer met jouw ervaringen en adviezen HIER

Overdracht gemist? Over ‘ketendenken in patiëntveiligheid’.
3.9 (77.5%) 8 beoordeling(en)

Vorig artikelExtra veiligheid door extra geluid, extra veiligheid ook door aangepast flitspatroon
Volgend artikelCommand & Control in een Chaos, best lastig!
st. Portaal voor Patiëntveiligheid
Het Portaal voor Patiëntveiligheid is een onafhankelijke stichting bestaande uit een bestuur, medewerkers vanuit verschillende ‘zorggebieden’ -waaronder ambulance- en een multidisciplinaire adviesgroep. Wij dragen actief bij aan het verhogen van de veiligheid in de zorg. Dit doen wij door het anoniem en veilig verzamelen en analyseren van incidentmeldingen en zodoende zichtbaar maken van risico’s. Wij delen onze kennis, op landelijk en lokaal niveau en daarmee bieden wij zorgverleners instrumenten waarmee ze in de praktijk aan de slag kunnen om hun patiëntenzorg veiliger te maken en bieden we (landelijke) organisaties onze kennis aan die als input voor richtlijnen / protocollen kan dienen. In al onze werkzaamheden vinden wij het belangrijk om bewustwording over risico’s bij betrokkenen te stimuleren en een veilige, waardevrije en open omgeving te bieden zodat alle betrokkenen -en dus ook alle ambulanceprofessionals!- kennis kunnen en willen uitwisselen ter verbetering van de veiligheid in de zorg. Om dit ook voor de sector ambulancezorg te realiseren, is er sinds 2014 contact met Ambulancezorg Nederland en meerdere RAV’s uit het land. Meer info? Zie www.vim-digitaal.nl