Home Algemeen Algemeen Leren van ongewenste gebeurtenissen…

Leren van ongewenste gebeurtenissen…

1594
0

Leren van ongewenste gebeurtenissen, een calamiteit binnen jouw beroepsuitoefening.

Deze week actueel in het journaal: Chirurg open over foutief handelen.  Hij verklaard voorstander te zijn om meer openheid over medische fouten.
Hoe staat het eigenlijk met ons als ambulancehulpverleners, zelf ben ik een grote voorstander om open kaart te spelen over ongewenst gemaakte fouten echter zonder iemand na te wijzen maar om er van te leren.

Binnen de Ambulance Zorg wordt intern volop gewerkt aan kwaliteitsbewaking ter bevordering van de patiëntveiligheid. Dit in het kader van een verdere professionalisering van een organisatie, maar ook omdat het een verplichting is vanuit de HKZ certificering en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Onderdeel hiervan is het procedureel behandelen van incidenten, calamiteiten en klachten.

Het melden van een incident, dan wel calamiteit mag namelijk niet alleen tot doel hebben om de oorzaak en het gevolg duidelijk te krijgen, maar dient er tevens voor om te zorgen dat het in de praktijk niet nogmaals voorkomt. Een melding doen moet ook niet gezien worden als mogelijk persoonlijk falen, maar meer als een leermoment voor de toekomst voor de gehele organisatie en mogelijk voor de hele keten.Niemand zit te wachten op een klacht, maar het kan een ieder overkomen.

Wat is een Calamiteit binnen o.a. de AmbulanceZorg keten
Een calamiteit is ‘een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg van de patiënt heeft geleid.’
Niemand heeft tot doel om tijdens zijn werk steken te laten vallen. Het is vaak niet een persoon maar een veelvoud aan oorzaken of combinaties hiervan, op te noemen die ten grondslag kunnen liggen aan een calamiteit. Doet zich iets voor op medisch gebied, waar de patiënt mogelijk schade van ondervindt, dan moeten we dat als ambulancedienst melden bij de IGZ. De meeste organisaties hebben inmiddels een calamiteitencommissie in het leven geroepen die belast is met het analyseren van een calamiteit. De commissie die ik ken bestaat eveneens uit een evenredige vertegenwoordiging van alle disciplines van de werkvloer. De medisch leider, ambulancechauffeur, ambulanceverpleegkundige en de Meldkamercentralist, soms is er ook een samenwerking met de huisarts.

Een calamiteit die in behandeling wordt genomen, zal worden geanalyseerd van A tot Z. Wat is er precies gebeurd vanaf het moment van de melding tot en met de mogelijke overdracht aan een ketenpartner? De analyse vindt plaats aan de hand van de Prisma-methodiek waardoor een gestructureerd beeld ontstaat van de calamiteit en middels een tijdspad duidelijk wordt gekregen hoe de casus is verlopen.
Deze methode stelt ons in staat om met elkaar en van elkaar te leren om vergelijkbare fouten in de toekomst te voorkomen. Dit komt de patiëntveiligheid en kwaliteitshandhaving ten goede. De schuldvraag staat niet centraal maar hoe de zorg verbeterd kan worden. Op deze manier voldoe je als organisatie aan de eisen van de IGZ.

Betrokken raken bij  een calamiteit wordt als een zware belasting ervaren. Er moeten echter gerealiseerd worden dat een analyse van een calamiteit nooit tot doel heeft om iemand persoonlijk te benadelen. Het is menselijk om fouten te maken en niemand kiest ervoor om bij een calamiteit betrokken te raken, maar met z’n allen willen we hiervan leren en daarom wordt een calamiteit van A tot Z geanalyseerd.

Wie kan een melding van een calamiteit doen en hoe zou dan zo`n procedure kunnen gaan
Er wordt melding gedaan van een mogelijke calamiteit bij de verantwoordelijke MMA, dit kan door de ambulancehulpverlener zelf zijn, maar ook de patiënt, familie/nabestaanden, huisarts of een zorginstelling . We weten allemaal dat ons geheugen in feitelijkheden zo`n 14 dagen terug kan halen. Soms heeft een incident gelijk plaats gevonden en soms is er enige tijd overheen gegaan. Toch wordt er in beide gevallen gevraagd of de melder en – of diegene die betrokken zijn geweest bij een incident een feitenrelaas te schrijven. Dit is een feitelijke chronologische beschrijving van de betreffende casus. Om je daarbij te helpen kun je hierbij denken aan de ‘7 W’s.’ Wie zijn de betrokkenen, wat, waar, wanneer, waarom, op welke wijze, met welke middelen?

De  MMA / calamiteitencommissie beoordeelt verslag:

a.  De melding is terecht. IGZ wordt op de hoogte gebracht en intern zal de calamiteit worden   geanalyseerd of
b. De melding wordt geseponeerd door de MMA en er vindt dan geen vervolg plaats richting IGZ.

Mocht een melding terecht zijn dan zullen alle betrokkenen worden uitgenodigd voor een gesprek om toelichting te geven op de gebeurtenissen. Voor beide partijen is er de mogelijkheid om onduidelijkheden weg te nemen door het stellen van vragen;
De calamiteitencommissie zal de casus verder uitwerken van A tot Z en proberen te achterhalen wat de feitelijke oorzaak was van de calamiteit. Daarbij gaat het nogmaals niet om verwijten maar om van te leren. Wat had beter gekund, waardoor de calamiteit mogelijk niet was opgetreden. Welke dingen gingen mis? Waardoor is het zo gegaan? Wat is hier weer de oorzaak van?
Het definitieve rapport, met daarin aanbevelingen richting directie om gemaakte fouten in de toekomst te voorkomen,  zal worden opgestuurd naar de IGZ.
IGZ wil vooral weten: wat is er aan lering uit getrokken, waarom dingen zijn gegaan zoals ze zijn gegaan, wat zijn de verbetermaatregelen.
Alle betrokken zullen vanuit de MMA/calamiteitencommissie een terugkoppeling ontvangen dit duurt enkele maanden voordat IGZ zijn analyse op het rapport klaar heeft.

In mijn organisatie zijn we sinds eind vorig jaar transparant in omgang met een calamiteit  en de terugkoppeling van IGZ met als doel te leren van een calamiteit die een andere collega ongewenst is overkomen. De afgeronde geanonimiseerde versie van de calamiteiten melding / IGZ, het document bevat de rapportage die opgesteld is door de calamiteiten commissie en de reactie van de inspectie voor de Gezondheidszorg hierop.  De reacties van de collega`s zijn positief  het is voor hen erg verhelderend hoe dit proces verloopt en wat een IGZ hier nou van vindt met een gestelde maatregel die uit een incident kan voortkomen. Er wordt op deze manier van het incident geleerd. In de afgelopen periode zijn er van calamiteiten ook ketencasus besprekingen gehouden, op deze manier wordt de prisma gedachte aan de collega`s over een incident voorgedragen. Zo leren we van elkaar en bevorderen we de kwaliteit van zorg naar de patiënten toe.

Ik vind dan ook dat openheid in de zorg belangrijk is, ook IGZ gaat in de toekomst meer informatie delen die er toe doet om te leren en de zorg verder te verbeteren. Een positieve vooruit gang, daarom zou ik zeggen wees open over fouten. Het leidt waar we in de acute zorg voor staan tot meer vertrouwen en betere kwalitatieve zorg.

Vorig artikelAmbulancezorg in buurlanden: Noorwegen; Psycholance
Volgend artikelOnderzoek naar brancardsystemen
Gerda Boonstra
Met veel plezier schrijf ik op persoonlijke titel blogs. De verhalen kunnen gebaseerd zijn op waargebeurde verhalen, maar zullen in verband met het beroepsgeheim fictief zijn weergegeven. Ik schrijf verhalen met als doel collega's uit het vak te informeren en kennis te nemen van mijn ervaringen. In het dagelijks leven werk ik met veel passie en plezier bij Ambulancezorg Groningen. In 2000 ben ik begonnen in de acute hulpverlening als ambulanceverpleegkundige en ben inmiddels ook inzetbaar als OvDG. In 2015 heb ik daarnaast de forensisch verpleegkundige opleiding met succes afgerond, wat een leuke en nuttige verruiming was binnen mijn vak. Met mijn blogs laat ik jullie ook meekijken door mijn/een forensische bril in de acute hulpverlening.