Home Algemeen Algemeen Hygiëne in de praktijk, potentieel levensbedreigend?

Hygiëne in de praktijk, potentieel levensbedreigend?

1698
0

De meldkamer piept je op. Een B vervoer van een zieke patiënt van een perifeer ziekenhuis naar een groot universitair ziekenhuis. “pff…” denk je, dat is dus wel een paar uur rijden. Je drinkt nog even je koffie op en loopt naar de auto. Aangekomen bij het ziekenhuis zie je wat zenuwachtig verpleegkundigen rondlopen. De patiënt blijkt besmet te zijn met het Marburg virus. Het zusje van Ebola. “hmmm, had ik daar pas niet een film over  gezien? Outbreak? Ging dat niet over een dodelijk virus?…” “Hoe moet ik me beschermen?”

Huidige situatie

Om antwoord te krijgen op de vraag wat de huidige richtlijnen met betrekking tot ambulancevervoer van patiënten met categorie A infectieziekten zijn, hebben we gekeken naar dat wat we voor handen hebben in de  ambulance. Primair hebben we de beschikking over protocol 5.4 van de LPA 72. Dit protocol is gebaseerd op de “oude” “Wip richtlijn infectiepreventie voor de ambulancesector ” (2009). Inmiddels is er een nieuwe richtlijn uit namelijk de WIP “hygiëne richtlijnen ambulancediensten 2012”.

Het protocol 5.4 “hygiëne” beschrijft de algemene hygiëne maatregelen die genomen moeten worden rondom het vervoer van patienten. Er worden expliciet genoemd SARS en open TBC. Het zou goed zijn om niet alleen deze twee te noemen, maar te vervangen door de term “categorie A infectieziekten”. Er zijn namelijk meerdere potentieel gevaarlijke besmettelijke ziekten dan alleen voornoemde twee. In de verantwoording zou dan een beschrijving kunnen staan met betrekking tot het begrip categorie A patiënten.

De genoemde beschermingsmaatregelen roepen ook vragen op. Bijvoorbeeld met betrekking tot adembescherming wordt genoemd “ minimale bereik van 1 micron.” Dit kan een onduidelijk begrip zijn wanneer uit oogpunt van spoedzorg wordt gekeken en een ambulanceteam geen tijd heeft om uit te zoeken wat in 1 micron is. In de verantwoording wordt verder ook verwezen naar de inmiddels verouderde Wip richtlijn uit 2009, die overigens niet aanwezig is op de ambulance.

Literatuur

Er is qua literatuur niet veel voorhanden welke geënt is op de Nederlandse situatie, als het gaat ommaatregelen en middelen in relatie ambulance vervoer van categorie A infectieziekten. Het Landelijke Centrum Infectie ziekten heeft op haar website(www.rivm.nl) richtlijnen staan vooreen aantal inefctieziekten. In het geval van ons voorbeeld, de patient met Marburg, heeft het LCI de volgende richtlijnen opgesteld.
“..Patienten die alleen koorts hebben zonder andere klachten (braken, diarree, of bloedingen), kunnen met eigen vervoer naar het ziekenhuis. Zij dienen wel aangemeld te worden door de GGD, ziekenhuishygienist of bedrijfsarts.
Patienten met koorts en andere klachetn (braken, diarree, bloedingen), moet gebeuren met een ambulance waarbij strikte hygiene in acht wordt genomen.
De GGD, ziekenhuishygienist of bedrijfsarts, neemt bij vervoer met de ambulance contact op met de huisarts van de persoon om een ambulance aan te vragen.
De ziekenhuishygienist, de GGD of de bedrijfsarts zorgt ervoor dat de ambulancedienst van te voren op de hoogte wordt gebracht van de verdenking op Marburg en de bijzondere voorzorgsmaatregelen.
Patienten die van Marburg verdacht worden, moeten worden vervoerd met een minimum aan ambulancepersoneel en zij dienen maximale persoonlijke bescherming toe te passen Indien de aangekondigde patient via de ambulance komt, mag deze via de ingang Spoedeisende Hulp door het ambulancepersoneel direct naar de afdeling infectieziekten gebracht worden..” Verder hebben we ons met name gericht op de in 2012 vastgestelde WIP richtlijn. Deze Hygiënerichtlijnen voor de ambulancezorg is in 2011 opgesteld in samenwerking met de WIP en met een bijdrage van ANWB Medical Air Assistance, Ambulancezorg Nederland (AZN), GGD
Amsterdam, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) en Werkgroep Infectie Preventie (WIP).
In deze richtlijn wordt aandacht besteed aan persoonlijke hygiëne, infectiepreventie, het transport van patiënten, ongedierte en aan het reinigen en desinfecteren van materiaal. Hoewel de categorie A infecties niet specifiek besproken worden in de WIP richtlijnen “Ambulancezorg”, maken deze richtlijnen wel een onderscheid in de verschillende typen isolatie: druppel isolatie, aërogene isolatie, contact isolatie en strikte isolatie. In deze richtlijnen wordt er doorverwezen naar de volledige WIP richtlijnen met daarin een volledige lijst van infectieziekten en de daarbij horende isolatie.
Met betrekking tot persoonlijke beschermingsmiddelen vermeld deze bron met name algemene preventieve maatregelen zoals handschoenen, mondneusmasker etc. Specifiek genoemd wordt bij open tuberculose een FFP2 masker. Wat de betekenis is van een FFP2 masker, daarvoor wordt wederom doorverwezen naar een THIPDOC van de WIP ‘Mondneusmaskers’. Daarnaast wordt bij patiënten die in strikte isolatie vervoerd dienen te worden (de categorie A geïnfecteerde patiënten) gesproken over beschermende kleding, niet nader omschreven. Is dit een schort, of een overall? Even verderop wordt onder 4.2.4 gesproken bij patiënten die in strikte isolatie (waaronder ook categorie A infectieuze patiënten vallen) vervoerd moeten worden over “..Draag tijdens contact met de patiënt handschoenen, masker, hoofdbedekking en een speciale overall over de
werkkleding..”. Wederom is het onduidelijk om wat voor bescherming het nu precies gaat. Spreken we hier over een volgelaatsmasker, of een FFP3 masker, hebben we het over protectieniveau a, b, of c?

Desinfecteer de ambulance en materialen?

Tevens wordt er gesproken over ”.. Reinig en desinfecteer de ambulance na de rit..” Wat houdt het reinigen en desinfecteren precies in? De WIP richtlijnen geven aan welke schoonmaakhandelingen gedaan moeten worden en met welke frequentie. Protocol 5.4 (LPA 7.2) daarentegen spreekt alleen over reinigen bij veronreiniging van niet-disposable materialen. Dit maakt het geheel niet duideijk.Uit de enquête blijkt dan ook dat in de dagelijkse praktijk al problemen zijn bij de uitvoering van deze richtlijnen met betrekking tot het reinigen van de ambulance. Middelen zijn ook vaak niet voorhanden. Bij een zichtbare vervuiling op de brancard (slijm, secretie en/of bloed) geeft meer dan twee derde van de ondervraagden aan alleen het patiëntenoppervlak te reinigen.
Een kwart (25.3%) van de ondervraagden reinigt de gehele brandcard. De richtlijnen geven aan altijd de gehele brandcard te reinigen na elk patiëntencontact. Als de patiënt in de beschreven casus met Marburg is  vervoerd en aan de beademing heeft gelegen, hoe kan ik dat desinfecteren, of moet het hele beademingsapparaat als verloren worden beschouwd?
Van de ondervraagden geeft 56,8 % aan te weten welke maatregelen moeten worden getroffen om deze patiënten te vervoeren. Hiervan zegt 43,2 % dit niet te weten. Het overgrote deel (74,2%) vermeld te weten waar informatie gevonden kan worden met betrekking tot de juiste voorzorgsmaatregelen. Aangegeven werd dat aanrijdend deze informatie opgezocht wordt.
(Noot; De auteurs betwijfelen of dan de juiste informatie gevonden wordt, daar de juiste bronnen niet beschikbaar zijn op de ambulance, danwel de informatie onvolledig is en niet binnen een kort tijdsbestek zoals de aanrijdtijd, gevonden kan worden)

Wet en Regelgeving

Buiten Ambulance Zorg Nederland zijn er op overheidsniveau met betrekking tot het vervoer van patiënten met categorie A infectieziekten twee belangrijke aspecten geregeld: de regelgeving rondom infectieziekten en regels en richtlijnen met betrekking tot arbeisomstandigheden.
Nederland beschikt over veel wet en regelgeving als het gaat om de publieke gezondheid, in het bijzonder op het gebied van infectieziekten. Sinds 2008 is er de Wet op de Publieke Gezondheidszorg. (vervanging van eerdere wetten). Deze wet beschrijft de categorieën infectieziekten, met bijbehorende maatregelen, de meldingsplicht en de diverse bevoegdheden van instanties en overheden die met infectieziektebestrijding te maken hebben. Doel van deze wet is om al deze professionals gestroomlijnd te laten opereren als het gaat om infectieziektebestrijding.
Marburg is een virale hemorhagische koorts en valt onder de categorie A infectieziekten. Dat houdt in dat het ziektegeval onverwijld gemeld moet worden en de patiënten direct in onder strikte isolatie verpleegd dienen te worden. Hiervoor is een rechterlijke machtiging nodig en krijgt de patiënt zo nodig een advocaat toegewezen. De minister van VWS is verantwoordelijk voor de bestrijding van een epidemie of dreigende epidemie.
Onder leiding van een specialist Infectieziekten van het LCI zal er een Respons Team worden geformeerd. Taken zijn o.a het doen van een gestructureerd onderzoek naar de risico’s voor de volksgezondheid, de mediavoorlichting en de follow-up van de bestrijding.
Verder worden de medische professionals in Nederland gewaarschuwd, het European Early Warning and Response System (EWRS), de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO), ProMed en bv betrokken reisorganisaties5.
De Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) is een samenwerkingsverband van instellingen op het gebied van de preventie en bestrijding van infectieziekten (RIVM, IGZ, VNG, GGD-Nederland), onder eindverantwoordelijkheid van het ministerie van VWS. De LCI coördineert de bestrijding van infectieziekten in Nederland en geeft (met name de GGDen) informatie en advies. Voor de bestrijding van de uitbraak van infectieziekten zijn via de LCI protocollen en draaiboeken beschikbaar, bestemd voor GGD-medewerkers, artsen en ander medisch personeel (www.infectieziekten.info). De protocollen beschrijven tot in detail welke handelingen moeten worden uitgevoerd om een uitbraak van een infectieziekte te bestrijden. Er wordt de laatste jaren ook gewerkt aan protocollen, specifiek gericht op aanslagen met biologische middelen (bijvoorbeeld de bijlage ‘Bacillus anthracis als biologisch wapen’ bij het LCI-protocol voor de bestrijding van antrax). Er is een ‘Draaiboek pokken’ opgesteld: hierin worden richtlijnen gegeven voor de reactie op moedwillige herintroductie van pokken en wordt aan de organisatorische aspecten van de bestrijding aandacht besteed. Met betrekking tot de arbeidsomstandigheden zijn er een aantal regels en richtlijnen. Een verzameling is te vinden op http://www.kiza.nl/book/export/html/1868. Zij hebben allen tot doel hebben de werknemer te beschermen tegen beroepsziekten. Zij regelen tevens de verantwoordelijk van werknemers en werkgevers als het gaat om preventie.
Ambulancemedewerkers vallen in een bijzonder kwetsbare groep als het gaat om risico-in schatting op beroepsgerelateerde infectieziekten. Immers, zij zijn het die de geïnfecteerde patiënten vervoeren en dus blootstaan aan agentia. Vaak is niet eens bekend of nog bekend dat de patiënt besmet is met een categorie A infectieziekte. Voorbeeld uit de praktijk zijn dat het geregeld voorkomt dat informatie niet bekend is bij de MKA en/of ambulance over een mogelijk geïnfecteerde patiënt met een categorie A infectieziekte. Ambulancemedewerkers komen dan met de patiënt op bijvoorbeeld de SEH en daar wordt pas aangegeven dat de patiënt MRSA
verdacht is.

Conclusie

We kunnen stellen dat het huidige protocol 5.4 “Hygiëne” volgens LPA 7.2 conform huidige RIVM richtlijnen zijn, als het gaat om het veilig transporteren van patiënten besmet met categorie A infectieziekten. Het protocol beschrijft in het algemeen hoe om te gaan met potentieel besmette patiënten. Hierbij wordt verwezen naar richtlijnen die op gesteld zijn door instanties die de gevaren van categorie A geïnfecteerde patiënten onderkennen ( Ambulancezorg Nederland (AZN), LCI, WIP). Dit wordt bovendien onderschreven door het feit dat er op overheidsniveau adequate regelgeving bestaat op het gebied van infectieziekten en volksgezondheid en arbo-regelgeving in het kader van het bescherming van werknemers tegen beroepsziekten.
Dit neemt niet weg dat er kanttekeningen zijn. Zo zijn de richtlijnen op bepaalde punten te vaag en kunnen deze op verschillende wijze geïnterpreteerd worden. De richtlijnen waar het protocol 5.4 naar verwijst zijn niet direct toegankelijk in de ambulance. Ook is de vraag of de middelen (beschermingsmateriaal, schoonmaakmiddelen en tijd) in de praktijk toegankelijk zijn om de richtlijnen überhaupt te kunnen volgen. Quote’s uit de enquête zijn bijvoorbeeld, “ Deugdelijke schoonmaakspullen en de juiste middelen niet aanwezig” of “Reinigen? Hoe desinfecteer ik als er geen chloor tabletten zijn?” In de gevallen dat van te voren bekend is welke patiënt we gaan vervoeren en welke potentiële of reële infectiegevaren die met zich meebrengt kunnen we er van uit gaan dat de richtlijnen toereikend zijn om deze categorie patiënten veilig voor alle betrokkenen te vervoeren.
Echter, komt het in de ambulancezorg regelmatig voor dat we van te voren niet weten welke gevaren met betrekking tot infectie we binnen halen in de ambulance. Iedereen kent de hoestende en proestende patiënt die ingestuurd wordt met verdenking van een pneumonie. De basishygiëne voorziet er in elke patiënt te kunnen vervoeren en daarbij de kans op besmetting van ambulancepersoneel of andere patiënten zo klein mogelijk te maken. Protocol 5.4 is hier duidelijk over. De eerste regel is dan ook: “Bij iedere patiënt rekening houden met kans op besmetting”. Dit wetende zou het juist zijn bij deze patiënt een mond-neusmasker te dragen, of de patiënt deze te laten dragen. Dit is dan ook precies wat de richtlijn ons voorschrijft. Bijna 2/3 van de de ondervraagde medewerkers geeft aan geen mond – neusmasker te dragen. Tevens geeft het overgrote deel aan ook de patient geen mond-neusmasker te geven.
We kunnen stellen dat bij een zeer ernstige of levensbedreigende besmettelijke infectieziekte zoals een patiënt met een bekende Marburg, SARS of Ebola infectie, alle alarm bellen gaan rinkelen. Het grote gevaar zit ‘m dan ook niet in deze “exotische” virussen. Daar waar de basishygiëne te kort schieten vormen alle patiënten die we binnen halen in de ambulance een potentiële bedreiging.

Veiligheid, voorbereiding en verantwoording, waar moeten we op letten, wanneer moeten onze alarmbellen gaan rinkelen, wat moeten we weten!

Met betrekking tot het ambulancevervoer van categorie A infecties, kunnen wij een aantal aanbevelinge doen. Ten eerste is het aan te raden om het protocol 5.4 aan te passen. Er dient duidelijk in beschreven te worden welke maatregelen er bij Categorie A infectieziekten moeten worden genomen door het ambulanceteam. In het protocol zou benoemd moeten worden welke persoonlijke beschermingsmaatregelen genomen moeten worden, daar men het protocollenboek wel op zak heeft, maar de verantwoording vaak niet.
Voorts dienen er de juiste randvoorwaarden gecreeerd te worden bij de diensten zelf. Wij denken hierbij aan de beschikbaarheid van desinfectiematerialen zoals chloortabletten, of bijvoorbeeld een desinfectieapparaat. Tevens bevelen wij aan om in elke ambulance, net als de ruimebeschikbaarheid van handschoenen, ook een ruime beschikbaarheid te creeren als het gaat om  chirurgische mond/neusmaskers en schorten.
Als het gaat om de WIP richtlijnen Ambulancevervoer waar het protocol 5.4 op gebaseerd is, bevelen wij aan om deze nog eens kritisch te evalueren als het gaat om de praktische uitvoerbaarheid.
Uit de resultaten van de enquete blijkt, dat over het algemeen de persoonlijke beschermings maatregelen onvoldoende aandacht hebben, waardoor er voor de werknemer een onveilige situatie kan ontstaan. Conform de richtlijnen van de arbeidsinspectie hebben zowel werkgever als werknemer hier beiden een belangrijke verantwoordelijkheid in. Het gaat hierbij zowel om preventie als repressie maatregelen. De werknemer dient zich te houden aan de geldende protocollen en richtlijnen en de werkgever dient hierop toe te zien. Daarnaast is de werkgever er verantwoordelijk voor om de juiste middelen en materialen ter beschikking te stellen voor de
uitvoering van de richtlijnen en protocollen.
De belangrijkste aanbeveling die hier wij willen doen is om meer aandacht te te besteden rondom de awareness als het gaat om infectieziekten en inherente hygiene maatregelen.