Home Algemeen Algemeen Historie verantwoordelijkheidsverdeling GGD, GHOR en ambulancezorg

Historie verantwoordelijkheidsverdeling GGD, GHOR en ambulancezorg

1885
0

Op ons portal besteden we al geruime tijd aandacht aan het GGB (Grootschalige Geneeskundige Bijstand), dit is niet alleen een verandering voor de leden van het Rode Kruis, maar ook een flinke verandering aan de kant van de ambulancezorg. Een verandering waar ambulancediensten flink op moeten anticiperen. Vanuit de GGD/GHOR en AZN is recent een brief verzonden naar de directeuren RAV en de directeuren publieke gezondheid met daarbij een aantal bijlagen, onder andere: Modelconvenant GHOR-RAV en Actualisatie verantwoordelijkheidsverdeling RAV-GHOR.

Het modelconvenant is natuurlijk deels maatwerk, maar in de brief wordt de oproep gedaan om opgeschaalde hulpverlening en de werkwijze binnen GGB landelijk zo eenduidig en uniform in te richten. Dat komt de onderlinge bijstandsverlening ten goede, maar ook de facilitering (OTO, logistiek) en de samenwerking met de ketenpartners.

Voordat er in 2016 gestart gaat worden met onder andere het GGB en de wijzigingen in de verantwoordelijkheden van de ambulancediensten willen we jullie meenemen in een stukje historie, hoe zit het nu precies in elkaar, hoe zijn we nu zover gekomen.

 

1985: rampenbestrijding gebaseerd op reguliere zorg
Met de opheffing van de BB is in 1985 besloten om voor de rampenbestrijding geen aparte, ‘slapende’ organisatie in het leven te houden, maar om deze op te dragen aan de vier kolommen die ook dagelijks verantwoordelijkheid dragen voor veiligheid en gezondheid: brandweer, politie, gemeente en de zorg. Dit uitgangspunt staat tot op de dag van vandaag heel centraal in het Nederlandse stelsel. Consequentie is dat de regulier beschikbare zorgcapaciteit leidend is voor het operationeel presterend vermogen bij rampen en crises. Voorts zullen alle betrokken zorgpartijen zich adequaat moeten voorbereiden om hun taak daadwerkelijk naar behoren te kunnen vervullen.

1995-1999: Nota met zorg verbonden en Project GHOR
Eén decennium na het opheffen van de BB werd door de verantwoordelijke inspecties geconstateerd dat de “keten rammelt”. De benodigde voorbereiding was onvoldoende van de grond gekomen. In 1997 werd daarom door VWS met de Nota met zorg verbonden een drietal ontwikkeling in gang gezet: de vorming van RAV’s, de aanwijzing van traumacentra en de oprichting van de GHOR. In het landelijke Project GHOR werd vervolgens de verantwoordelijkheid van het openbaar bestuur nader uitgewerkt. De burgemeester werd verantwoordelijk voor de GHOR, een RGF (thans DPG) werd aangesteld en een begin werd gemaakt met het instellen van operationele GHOR-functies. Onderdeel van het project was ook het inrichten van zogenaamde “aanvullende voorzieningen voor grootschalig optreden”, d.w.z. de Geneeskundige Combinatie, bestaande uit een SIGMA, ambuteam en MMT. Dit kan gemarkeerd worden als een gedeeltelijke afwijking van het basisuitgangspunt dat de reguliere zorgcapaciteit de basis is voor het grootschalig optreden. In het licht van de inspectierapportages werd het nodig geacht om een aanvullende voorziening te treffen, gefinancierd door BZK in plaats van VWS en onder verantwoordelijkheid van het openbaar bestuur in plaats van de zorgpartijen of zorgverzekeraars.

2001: PLATO rapport
Als onderdeel van de eerste ontwikkelslag van de GHOR werd in 2001 het zogenaamde PLATO-rapport uitgebracht met daarin de eindtermen voor 30 functies binnen de operationele GHOR organisatie (later 31). Het rapport was bedoeld om voor alle betrokken functionarissen – van coördinerende overheidsfunctionarissen zoals de RGF, HS-GHOR en HAc, tot medisch specialisten, huisartsen en ambulanceverpleegkundigen – een adequaat niveau van voorbereiding op rampen te realiseren. Dit werden in eerste aanleg de “PLATO-functies” genoemd, maar algauw werden dit de “GHOR-functies”. Voor eenieder was duidelijk dat een functie als medisch specialist of huisarts in feite geen functie “van de GHOR” was, maar dat het hier aanvullende eindtermen betrof die werden gesteld aan reguliere zorgfuncties. Voor een groot aantal functies was deze afbakening echter niet meteen duidelijk. In feite is met het inslijten van de term “GHOR-functie” de kiem gelegd voor twee misverstanden, die hier rechtgezet moeten worden. Ten eerste, het feit dat vanuit het openbaar bestuur eisen worden gesteld aan de voorbereiding door de reguliere zorg, betekent nog niet dat het openbaar bestuur ook verantwoordelijk wordt voor de betreffende voorbereiding of functies. Ten tweede, het feit dat je beschikt over operationeel inzetbare functionarissen betekent nog niet dat er ook sprake is van operationele functies. Er is breed consensus dat het operationele rollen betreft.

2002: 11 juli brief
In 2002 – de GHOR is dan feitelijk nog steeds in haar eerste ontwikkelstadium – werd voor de departementen duidelijk dat de wetgeving die resulteerde uit het Project GHOR een nadere inkleuring vergde. In de zogenaamde 11 juli brief werd daarom vastgelegd: “een burger (lees potentieel slachtoffer) heeft zich in beginsel verzekerd voor adequate medische hulp onder alle omstandigheden (dus ook bijzondere omstandigheden, zoals rampen). Het maakt daarbij niet uit of deze medische hulp binnen of buiten de zorginstelling wordt geleverd. De zorginstellingen dienen de eigen medisch-verpleegkundig specialisten op te (laten) leiden en te (laten) oefenen voor het functioneren ook in bijzondere omstandigheden.” Hiermee werd de kern beschreven van wat later wetgeving werd: de reguliere zorg heeft haar eigen verantwoordelijkheid.

2003: notitie verantwoordelijkheidsverdeling voor de functies binnen de operationele GHOR
Op basis van de ‘11 juli brief’ is in 2003 het PLATO-rapport nader geduid. Van de 31 PLATO-functies werden er 10 aangemerkt als verantwoordelijkheid van de reguliere zorg en 21 als een “specifieke GHOR-functie”. Deze specifieke functies betroffen alle coördinerende functionarissen in de GRIP-structuren (OvD-G, CvD-G, HS-GHOR, HAc, OMAc), de coördinerende zorgfunctionarissen (HGN, CGV), functionarissen binnen de processen van Publieke Gezondheid (GAGS, PSHOR) en functionarissen binnen de Geneeskundige Combinatie (SIGMA, ambuteam).

2004: Wet GHOR en Kabinetsstandpunt GHORdiaanse knoop doorgehakt
In 2004 werd de strekking van de 11 juli brief in formele wetgeving opgenomen. De formulering van het wetsartikel kwam te luiden dat de zorgpartijen “de nodige maatregelen treffen met het oog op de voorbereiding van hun optreden in het kader van de geneeskundige hulpverlening.” In hetzelfde jaar werd in het Kabinetsstandpunt naar aanleiding van het rapport ‘De GHORdiaanse knoop doorgehakt’ aangekondigd dat er financiering zou komen voor OTO-activiteiten door de zorgketen en dat de GHOR en zorgpartijen schriftelijke afspraken over hun samenwerking zouden moeten gaan maken.

2006: adviezen project Vakbekwaamheid GHOR
Vanaf 2006 is door het Nibra (nu IFV) gewerkt aan het op orde krijgen van het stelsel van vakbekwaamheid voor GHOR-functies. Als basis hiervoor zijn kwalificatiedossiers opgesteld, die later in aangepaste vorm zijn opgenomen in de ministeriële regeling personeel veiligheidsregio’s. Op basis van de discussies met het veld is aan de toenmalige Raad van RGF’en geadviseerd om de functie Commandant van Dienst Geneeskundig (CvD-G) te schrappen, omdat de rol van “adviseur CoPI” reeds wordt vervuld door de OvD-G. Bij de parallelle ontwikkeling van het Besluit Personeel Veiligheidsregio’s is de CvD-G echter op dat moment niet geschrapt. Voorts is gesignaleerd: “De zogenaamde “11 juli”-brief en de notitie verantwoordelijkheidsverdeling hangen nog steeds boven de markt en werpen een schaduw over de inhoudelijke uitwerking van een deel van de GHOR-rollen. Zolang de verantwoordelijkheden niet definitief zijn vastgesteld, bestaat het risico dat sommige opleidingen niet van de grond komen vanwege de financiële consequenties. Het advies aan de Raad van RGF’en is dan ook om met de relevante partners de discussie over de verantwoordelijkheidsverdeling een vervolg te geven en af te ronden.”

2008: OTO-convenant
Om de zorgpartijen te stimuleren hun voorbereiding op orde te krijgen, stelt de minister van VWS sinds 2008 jaarlijks 10 miljoen beschikbaar op grond van het zgn. OTO-convenant. Hierin wordt opnieuw benadrukt dat de zorgpartijen “op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wcpv [nu Wet publieke gezondheid], Wet GHOR [nu Wet veiligheidsregio’s], de wet ambulancevervoer [nu wet ambulancezorg] en de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) verantwoordelijk zijn voor de voorbereiding op rampen en crises en het leveren van verantwoorde zorg in alle omstandigheden.” De middelen uit het convenant zijn bedoeld voor OTO-activiteiten en activiteiten gericht op voorbereiding op “ramptypen conform de Leidraad Maatramp” [nu het risicoprofiel].

2009: Referentiekader Regionaal Crisisplan
Op basis van het voorbeeld van de SGBO politie is ook voor de andere kolommen een zogenaamd “knoppenmodel” ontwikkeld. Onderdeel van dit knoppenmodel is:

  • vervanging van de HS-GHOR door de Algemeen Commandant Geneeskundige Zorg
  • vervanging van de HAc en OMAc door het Hoofd Informatie (HIN) en Hoofd Ondersteuning (HON)
  • toevoeging van de optionele rollen Hoofd Acute Zorg en Hoofd Publieke Gezondheid. Deze rollen worden alleen vervuld in het geval de Algemeen Commandant Geneeskundige Zorg daaraan behoefte heeft, meestal in situaties dat zowel het proces acute zorg als publieke gezondheid tegelijkertijd significant speelt.

De doctrine van het knoppenmodel is destijds omarmd door GHOR Nederland, maar de uitwerking in rollen is niet formeel overgenomen of vastgesteld. In het Besluit Personeel Veiligheidsregio’s, dat parallel tot stand is gekomen, zijn deze rollen dan ook (nog) niet opgenomen.

2010: Wet Veiligheidsregio’s
In 2010 werd met Wet veiligheidsregio’s een nieuwe formulering van de verantwoordelijkheid van de zorgpartijen van kracht: “Instellingen als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen, zorgaanbieders als bedoeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, Regionale Ambulancevoorzieningen en gezondheidsdiensten in die regio, die een taak hebben binnen de geneeskundige hulpverlening, treffen de nodige maatregelen met het oog op hun taak en de voorbereiding daarop.” Deze formulering wijkt niet veel af van de Wet GHOR uit 2004. Toch zit er in de Wet veiligheidsregio’s een belangrijke beleidswijziging besloten die past in de historische ontwikkeling (zie bijlage 1). Deze wijziging zit in de wettelijke taken van de GHOR. Waar deze in 2004 nog werd beschreven als “coördinatie van de voorbereiding”, heeft de “coördinatie, aansturing en regie” in de Wet veiligheidsregio’s alleen nog betrekking op de feitelijke geneeskundige hulpverlening in de “warme fase”. De verantwoordelijkheid van de GHOR in de “koude fase” is vervangen door een drieluik:

  • het maken van schriftelijke afspraken met de zorgpartijen over hun voorbereiding;
  • het adviseren van zorgpartijen over hun voorbereiding;
  • toezicht op de uitvoering van de gemaakte afspraken, eventueel tot aan het geven van een aanwijzing.

Dit is nadrukkelijk een gewijzigde lijn, omdat het nu draait om het maken van afspraken en vervolgens het met advies helpen van zorgpartijen. De zorgpartijen worden versterkt aangesproken op hun eigen verantwoordelijkheid om zich voor te bereiden. Daar waar voorheen onder coördinatie kon worden verstaan dat de GHOR zelf “de pen ter hand neemt” om de procesplannen te schrijven, is de rol van de GHOR nu om helder af te spreken wat de partners gaan ondernemen (daarbij de samenhang tussen de schakels bewakend) en bij de uitvoering daarvan zich te beperken tot advies, vooral over de ketensamenhang en over de aansluiting op multidisciplinair optreden.

2010: Besluit Personeel Veiligheidsregio’s
Voor wat betreft de “GHOR-functies” is de wet nader uitgewerkt in het Besluit Personeel Veiligheidsregio’s. Hierin worden 10 functies[1] genoemd:

  1. commandant van dienst geneeskundig;
  2. coördinator gewondenvervoer;
  3. hoofd actiecentrum GHOR;
  4. hoofd gewondennest;
  5. hoofd sectie GHOR;
  6. leider kernteam psychosociale hulpverlening;
  7. leider opvangteam psychosociale hulpverlening;
  8. officier van dienst geneeskundig;
  9. operationeel directeur GHOR;
  10. operationeel medewerker actiecentrum GHOR.

Vanwege de toen aanstaande evaluatie van de Geneeskundige Combinatie zijn het ambuteam en SIGMA niet in het Besluit opgenomen.

2011: de ‘Nieuwe GHOR’
De Wet veiligheidsregio’s en de gewijzigde Wet Publieke Gezondheid waren aanleiding voor GHOR NL om in 2011 een factsheet uit te brengen met een geoperationaliseerde wetgevingsinterpretatie. Deze factsheet heeft geen gewijzigde of aangescherpte verantwoordelijkheidsverdeling opgeleverd, maar is een bestendiging in lijn met alle ontwikkelingen tot op dat moment.

2012-2015: project GGB
Al eerder was besloten dat de Geneeskundige Combinatie geëvalueerd zou moeten worden vanwege het verlopen van de houdbaarheid van het materieel. Het project GGB heeft een gewijzigde invulling opgeleverd van de “aanvullende voorzieningen voor grootschalig optreden”. Het Rode Kruis heft de SIGMA’s op en organiseert in plaats daarvan noodhulpteams die zich richten op T3-slachtoffers, opdat de RAV zich kan concentreren op de T1- en T2-slachtoffers. De Geneeskundige Combinatie als totaalconcept vervalt daarmee. Het Rode Kruis gaat zelfstandig opereren, zij het wel onder leiding van de OvD-G en onder medische eindverantwoordelijkheid van een zorgprofessional (arts of verpleegkundige). Voor de opgeschaalde ambulancezorg wordt het concept van calamiteitenteams ingevoerd, bestaande uit 2 chauffeurs en 4 verpleegkundigen met een eigen voertuig en materiaalvoorziening. Dit concept is parallel ontwikkeld in samenspraak met project RAV’s voorbereid. Het concept gaat uit van de eigen verantwoordelijkheid van de RAV voor maximale inzet van de zorgcapaciteit en is daarom zo dicht mogelijk tegen de bestaande praktijk georganiseerd: vanuit vrije instroom regulier personeel, werkend met reguliere (regio-eigen) spoedkoffers. De voertuigen worden ter beschikking gesteld door het IFV, vanuit de Rijksmiddelen die oorspronkelijk voor de Geneeskundige Combinatie waren bestemd. Hoe deze centrale financiering op termijn past bij de actuele interpretatie van verantwoordelijkheden, is nog een open discussiepunt.

2013: Verantwoorde ambulancezorg bij rampen en crises
Eind 2013 heeft AZN het visiedocument “verantwoorde ambulancezorg bij rampen en crises” uitgebracht. Hierin wordt een verschuivend aandachtsgebied gesignaleerd: “GHOR organisaties richtten in hun beginjaren relatief veel aandacht op flitsrampen en versterking van de geneeskundige hulpverlening op en direct rond een rampterrein. De blik was daarbij vaak operationeel gericht. Het beeld waar ambulancezorg eindigde en GHOR begon was wat troebel. Anno 2013 is de aandacht verbreed van rampen naar crises en nieuwe thema’s staan in de belangstelling, zoals: informatie- en resourcemanagement, slachtoffervolgsystemen, CBRN en decontaminatie. Ziekenhuizen, GGD’en en huisartsen zijn meer betrokken in de GHOR-keten en bereiden zich methodisch voor op hun rol bij rampen en crises.

De uitleg van ‘verantwoorde zorg onder alle omstandigheden’ is dat als op instellingsniveau bijzondere aansturing, coördinatie of organisatie nodig is, dit behoort tot de verantwoordelijkheid van de instelling, in dit geval de RAV. De afbakening is gelegd bij GRIP: conform de Wet veiligheidsregio’s start de coördinerende rol van de GHOR vanaf het moment dat GRIP wordt afgekondigd. Concreet voor de OvD-G betekent dit dat deze “voor opgeschaalde ambulancezorg opereert onder verantwoordelijkheid van de directeur RAV, vanaf GRIP 1 onder verantwoordelijkheid van de Directeur Publieke Gezondheid (DPG)”.[2] In voorliggende notitie wordt dit nader beschouwd en niet uitsluitend afgegrensd op GRIP.

Opgeschaalde ambulancezorg is voor rekening van de RAV. Voor opleiden, trainen en oefenen in dit verband kan een beroep worden gedaan op de OTO stimuleringsgelden die worden beheerd door het ROAZ. Kosten voor taken die de RAV op verzoek van de GHOR voorbereidt of verricht en niet vallen onder de noemer ‘opgeschaalde ambulancezorg’, zijn voor rekening van de veiligheidsregio (GHOR).

2014-2015: project RAV’s voorbereid
In het project RAV’s voorbereid heeft AZN samen met de RAV’s en vertegenwoordigers van de GHOR de visie op verantwoorde opgeschaalde ambulancezorg concreet uitgewerkt. De RAV’s maken, vanuit een risicobenadering die aansluit op het risicoprofiel van de veiligheidsregio, een eigen integraal crisisplan. Onderdeel hiervan is een interne opschalingsstructuur die voorziet in eigen crisiscoördinatie, zowel bij opgeschaalde ambulancezorg, als bij interne crises en incidenten, zoals continuïteitsproblematiek. Deze opschalingsstructuur kent de niveaus geel (operationele coördinatie op de plaats incident), oranje (interne tactische crisiscoördinatie) en rood (interne strategische directiesturing). Deze niveaus sluiten aan bij het knoppenmodel en GRIP, maar hebben een eigen aanduiding, omdat de GRIP-opschaling en interne RAV-opschaling niet parallel hoeven op te lopen. Voor de operationele coördinatie op de plaats incident is in het opschalingsmodel de OvD-G benoemd. De OvD-G heeft daarmee een rol binnen zowel de GRIP-opschaling als de interne RAV-opschaling. Hierbij maakt AZN onderscheid tussen:

  • bij inzet binnen GRIP berust de operationele coördinatie bij de GHOR, omdat er dan sprake is van formele inzet onder verantwoordelijkheid van het openbaar bestuur.
  • bij inzet van opgeschaalde ambulancezorg buiten GRIP, berust de coördinatie bij de ambulancezorg zelf, omdat dit valt onder de eigen verantwoordelijkheid om kwaliteit van zorg te garanderen.

Dit heeft gevolgen voor de al of niet gezamenlijke invulling van de rol van OvD-G. Hierop wordt later in deze notitie nader ingegaan.

Een andere majeure ontwikkeling vanuit het project RAV’s voorbereid is de invulling van het gewondennest (treatment) en het gewondenvervoer (transport), die op grond van de eerdere wetgevingsinterpretaties tot de verantwoordelijkheid van de RAV behoren. In plaats van de verbijzonderde functies van HGN en CGV, worden binnen de opgeschaalde ambulancezorg de benodigde coördinerende rollen zo dicht mogelijk tegen de reguliere praktijk aan georganiseerd. Net zoals elke ambulancebemanning moet kunnen optreden in de rol van “eerste ambulance” (coördinatie tot de OvD-G ter plaatse is), moet elke ambulancebemanning ook de rollen van coördinatie triage en coördinatie treatment (gewondennest). In het crisisplan van de RAV’s wordt beschreven dat de OvD-G binnen het proces opgeschaalde ambulancezorg na de verkenning “taakverantwoordelijken” aanwijst aan wie hij de coördinatie triage en coördinatie treatment toekent (al of niet per inzetvak). Hetzelfde geldt voor taakverantwoordelijken secundaire triage (medisch zorgprofessional in verzorglocatie) en taakverantwoordelijke noodhulp (dit is de Teamleider Noodhulp NRK). Met uitzondering van de Teamleider Noodhulp van het NRK, wijst de OvD-G deze taakverantwoordelijken aan vanuit het aanwezige bestand van ambulancebemanningen. Het ligt voor de hand dat daarbij in ieder geval de eerste ambulance en eventueel ook de tweede en derde worden aangewezen, maar dat is op dat moment de keuze van de OvD-G. Consequentie is dat er geen verbijzonderde functie of piket nodig is voor Hoofd Gewondennest, maar elke ambulancebemanning de basiskennis moet hebben om deze rollen al naar gelang de situatie op te pakken. Hetzelfde geldt ook voor de rol van CGV. Deze moet door elke centralist kunnen worden ingevuld vanaf de meldkamer. De invulling van deze rol op het rampterrein zelf is achterhaald door de moderne techniek (voertuiglocator en digitaal ritformulier), zoals in de meeste regio’s al is doorgevoerd n.a.v. de adviezen van de werkgroep evaluatie C2000.

[1] Naar analogie van de brandweer is in het besluit de term “functies” gekozen, hoewel vanuit de sector destijds is aangedrongen op de term “rollen”.

[2] Afhankelijk van de regionale situatie kan het ook zo zijn dat de OvD-G een duidelijk omschreven rol heeft in (het activeren van) het GGD rampenopvangplan (GROP). In dat geval kan het voorkomen dat de OvD-G ook buiten GRIP een rol vervult namens de Directeur Publieke Gezondheid, maar dan in zijn/haar verantwoordelijkheid voor de GGD. Dit betreft dan geen GHOR-inzet, maar een GROP-inzet en laat de eigen verantwoordelijkheid van de RAV voor de coördinatie van opgeschaalde ambulancezorg buiten GRIP onverlet.

bron: GGD/GHOR/AZN