Home Algemeen Algemeen Haemoptoë……

Haemoptoë……

1416
2

Haemoptoë een symptoom wat om verduidelijking vraagt. Naast dat het een angstaanjagend ervaring is voor de patiënt, is het ook een uitdaging voor de hulpverleners.
Wanneer spreken we over massaal haemoptoë en wanneer niet? Wat zijn de oorzaken? Wat kunnen we pre-hospitaal doen?

Massaal versus niet massaal:

In de literatuur en in de praktijk is er geen uniformiteit over, wanneer er gesproken dient te worden over massaal haemoptoë. Diverse auteurs spreken over volumina bloedverlies waarbij de hoeveelheid varieert van minder dan 100 ml tot meer dan 1000 ml per 24 uur. In de praktijk blijkt het erg moeilijk te zijn om in te schatten hoeveel bloedverlies er nu daadwerkelijk is, dit geldt zowel voor de patiënt maar zeker ook voor de hulpverleners. Een hoeveelheid van 150 ml in de centrale luchtwegen kan voldoende zijn om te verstikken. Pragmatisch gezien ben ik voorstander van uniformiteit, daarom heb ik de voorkeur, en met mij vele anderen, om een drietal criteria te gebruiken. Voldoet de patiënt aan één van deze criteria dan is er sprake van massaal haemoptoë.

  1. Hemodynamische instabiliteit
  2. Ventilatie en oxygenatie problemen
  3. (dreigende) Airway obstructie.

Waar komt het bloed vandaan:

Enerzijds wordt de long voorzien van bloed door de bronchiaal arteriën, deze ontspringen direct uit de aorta en behoren dus tot de systemische circulatie, waarbij de druk groot is. Anderzijds is er ook een lage druk circulatie in de longen namelijk de pulmonale arteriën.
Vanzelfsprekend zal een bloeding vanuit de bronchiaal arteriën een massaler bloedverlies geven, dit is immers het systeem waar de meeste druk op staat.

De eerste stap is bepalen of het bloed inderdaad vanuit de luchtwegen komt of dat er sprake is van bijvoorbeeld hematemesis. Onderstaande tabel kan je helpen om de oorsprong van de bloeding te bepalen.

Schermafbeelding 2015-05-26 om 13.05.03

Oorzaken:

De oorzaken van haemoptoë zijn divers, in 60-70% van de gevallen is er sprake van een infectie van de lagere luchtwegen. Deze infectie kan zowel viraal als bacterieel zijn. Een andere veel voorkomende oorzaak is longkanker, in 4 tot 44% van de gevallen is er bij longkanker sprake van haemoptoë. Opvallend is dat longmetastasen zelden haemoptoë veroorzaken. Andere, minder frequente, oorzaken zijn onder andere chronische infecties (bronchiëctasieën en tuberculose), auto-immuun ziekten (Morbus Wegener) en cardiovasculaire ziekten (longembolie, pulmonale hypertensie t.g.v. mitralisklepinsufficiëntie).

Behandeling:

De behandeling van een patiënt met ernstig haemoptoë zorgt voor een aantal uitdagingen.
Airway:
De ademweg kan (deels) geobstrueerd zijn door bloed. Uitzuigen kan noodzakelijk zijn en indien de patiënt geïntubeerd moet (en kan) worden dan kun je dit het beste doen met een tube met de grootst mogelijke diameter. Hierdoor is het in het ziekenhuis makkelijker om een bronchoscopie uit te voeren.

Breathing:
Hoewel de patiënt zoveel mogelijk zuurstof aangeboden moet krijgen, is dit praktisch gezien vaak lastig. De patiënt hoest continue bloed op en het gebruik van een non-rebreathing masker is daardoor lastig zo niet onmogelijk. Daarnaast zal de patiënt angstig zijn en geeft een non-rebreathing masker extra angst en gevoel van benauwdheid. Een alternatief kan zijn het gebruik van een high flow nasale canule of zuurstofbril. Hoewel we allemaal hebben geleerd dat je maximaal 6 liter per minuut op een neusbril kan zetten lijkt dit achterhaald.

De onderstaande link geeft meer uitleg:
http://www.pulmcrit.org/2014/07/preoxygenation-apneic-oxygenation-using.html

Onderzoeken:
Schermafbeelding 2015-05-26 om 13.25.57

Circulation:

Vaak zullen de problemen in de breathing op de voorgrond staan. Een relatief kleine hoeveelheid bloed (150 cc) kan al voor ernstige ademhalingsproblemen, en zelfs voor verstikking, zorgen. Door de dyspneu en de noodzaak tot een verhoogde ademarbeid zullen de bloeddruk en de hartfrequentie stijgen.
Binnen LPA8 is het mogelijk om bij een verbloeding met hypovolemische shock tranexaminezuur toe te dienen. Echter in het geval van massaal haemoptoë hoeft er geen sprake te zijn van een hypovolemische shock terwijl er wel sprake is van een ernstige oxygenatie probleem door het bloedverlies. De vraag is of er in geval van massaal haemoptoë ruimte is voor het toedienen van tranexaminezuur. Maar om dit mogelijk te maken is het belangrijk om duidelijke richtlijnen te maken, hetgeen al een hele uitdaging is.

Disability:

Over het algemeen zal de patiënt goed aanspreekbaar en alert zijn. Communicatie kan bemoeilijkt zijn door hoesten en benauwdheid. Verandering in de disability zal voornamelijk optreden door de hypoxie, waarbij de ademweg nog minder beschermd wordt, de  hoestreflex neemt af of verdwijnt immers, bij een daling van het bewustzijn. Daarnaast zal de patiënt angstig zijn, hetgeen de zuurstofbehoefte van het lichaam zal doen laten stijgen evenals de bloeddruk. Middelen om de angst te reduceren hebben als bijwerking dat ze het bewustzijn verlagen en vaak ook de bloeddruk verlagen, een ongewenste situatie bij dit soort patiënten. Geruststelling, houding en verbeteren van de oxygenatie zijn mogelijkheden om de angst te reduceren, maar zeer patiënt en omgeving afhankelijk.

Overwegingen:
De patiënt met haemoptoë is een uitdagende patiënt. Overweging die gemaakt kunnen worden en die gemaakt moeten worden zijn divers en zeer situationeel. Ter overweging is het goed om na te denken óf en hoe er plaats is voor tranexaminezuur voor de behandeling van hameoptoë en wat de beste strategie is met betrekking tot oxygenatie en ventilatie.

Alle artikelen zijn op persoonlijke ervaringen en onderzoek geschreven met de meest mogelijke nauwkeurigheid van de feiten. Desalniettemin kan het voorkomen dat mijn onderzoek of artikel; onvolledig is, graag krijg ik hierover feedback zodat ik mijn kennis kan verbreden en het artikel kan aanpassen.

2 REACTIES

  1. Hoi Michel, dank voor jouw reactie en vraag.
    Als een patient hypotensie wordt dan is er eigenlijk geen discussie immers dan mag TXa gegeven worden volgens LPA8 protocol. Uiteraard hebben MMT artsen de mogelijkheid om buiten LPA8 te werken en kunnen zij dus een ander besluit nemen. Of MMT’s hiervoor protocollen hebben weet ik niet. Persoonlijk heb ik wel een casus meegemaakt waarbij een patient een forse haemoptoë had met oxygenatie en ventilatie problemen maar waarbij er geen sprake was van shock/hypotensie.
    In die casus werd de TXa zonder twijfel gegeven.

  2. Hoi Paul,
    Wat doen de MMT artsen in zo’n geval met tranexaminezuur. Zeker als de patiënt hypotensief wordt.
    Hebben zij een eigen protocol of volgen zij LPA8

    Gr. Michel

Comments are closed.