Home Algemeen Algemeen Duikongevallen: hoe lever ik de beste zorg?

Duikongevallen: hoe lever ik de beste zorg?

1184
0

Het duikseizoen staat weer voor de deur. In de zomermaanden worden de meren en plassen van Nederland bevolkt door sportduikers. Zeker nu er door Corona veel mensen kiezen voor vakantie in eigen land is watersporten – en dus duiken – enorm populair. Hoewel duiken met de juiste instructie en voorzorgsmaatregelen een uitermate veilige sport is, is het door de aard van de activiteit nooit zonder risico. Duiken met gecomprimeerde ademgassen brengt een aantal interessante natuurkundige fenomenen met zich mee, die in zeldzame gevallen kunnen zorgen voor ernstige ziektebeelden.

In dit artikel gaan we in op de rol van de ambulance bij de opvang en behandeling van duikslachtoffers. Hoe benader je de patiënt? Aan welke ziektebeelden denk je? Wat moet je wel of juist niet doen? Waar moet de patiënt naartoe?

In de LPA8 is een protocol Duikletsel opgenomen (10.5). Hoewel hier geen onwaarheden in staan, is het protocol erg beknopt en biedt het niet veel houvast voor de praktijk. Daarom eerst een paar algemene uitgangspunten:

  • beschouw een duikslachtoffer als een gewone traumapatiënt en volg je gewone ABCD systematiek
  • geef altijd 100% zuurstof met een masker (hoge flow) en zet deze behandeling door tijdens transport
  • denk aan inzet van het MMT bij ernstige gevallen

Er bestaan een aantal specifieke duik gerelateerde ziektebeelden waar we over zullen uitweiden. Daarbij willen we benadrukken dat iemand met een ongeval tijdens het duiken niet per se een typische duikersziekte hoeft te hebben! Iemand kan onder water gecollabeerd zijn door een myocardinfarct of CVA bijvoorbeeld. Bij 45% van de dodelijke duikongevallen bij recreatieve duikers van 40 jaar of ouder is er sprake van een cardiale oorzaak of betrokkenheid. Voor de acute behandeling en voor de afvoer maakt dat echter allemaal niet veel uit. Er zijn twee specifieke ernstige duikerziekten die aandacht behoeven:

  1. Arteriële gasembolieën (AGE) door longoverdrukletsel. Door (te) snel opstijgen kan de druk in de longen oplopen en longoverdrukletsel ontstaan (zeker als een patiënt ook bekend is met longziekten). Hierbij kan lucht in de vaten komen en leiden tot gasembolieën, doorgaans in de coronairen of cerebrale vaten. Het typische beeld is een duiker die direct na de opstijging onwel wordt. In deze gevallen staat AGE op plek 1, 2 en 3 in je DD en behandel je de patiënt alsof hij AGE heeft. Dat betekent: stabiliseren vitale functies, 100% zuurstof en afvoer naar een hyperbaar centrum. Hoewel er bij deze patiënten per definitie longschade is, hoeft er niet per se een (spannings)pneumothorax te ontstaan; maar je moet er wel bedacht op zijn.
  2. Decompressieziekte (DCZ) wordt veroorzaakt door stikstofbellen die ontstaan doordat iemand lang en diep heeft gedoken en daarmee veel stikstof heeft opgeslagen in de weefsels. Bij snelle opstijging komt die stikstof snel vrij en gaat gasbellen vormen. De klachten die hierbij ontstaan zijn doorgaans meer geleidelijk dan bij AGE en het beeld is vaak minder specifiek (gewrichtspijnen, vermoeidheid, hoofdpijn, draaiduizeligheid, maar ook neurologische uitval komt voor). De acute behandeling hiervoor is exact hetzelfde als die van AGE: stabiliseren, 100% zuurstof en afvoer naar hyperbaar centrum.

Voor de volledigheid noemen we ook nog immersie pulmonaal oedeem. Dit komt niet alleen voor bij duikers en is dus geen echter duikerziekte. Het is een beeld van acuut longoedeem (respiratoire insufficiëntie, bij ernstiger gevallen ook schuimend sputum), dat ontstaat door onderdompeling in water, al dan niet gecombineerd met vasoconstrictie door kou, en fysieke inspanning. De behandeling is zoals bij andere vormen van longoedeem: zuurstof en indien dit onvoldoende werkt toepassing van positieve eind-expiratoire druk.

Duikers zijn (zeker in Nederland) na een duik per definitie een beetje onderkoeld en gedehydreerd. Dat laatste komt door ‘koude diurese’ (door kou gaat de urineproductie omhoog) en door capillaire lekkage door de bellen. Daarom tip 4:

  • geef een duikslachtoffer ruim vocht, zeker 500 ml (kristalloïd, welke maakt niet uit) en bij ernstige gevallen zeker een liter

Dan de niet onbelangrijke vraag: waar moet de patiënt naartoe? Het eenvoudige antwoord is: altijd naar een centrum met de mogelijkheden voor behandeling met hyperbare zuurstof (met een recompressiekamer dus). Het probleem is dat dat er in Nederland maar drie plekken zijn waar hyperbare zuurstoftherapie bij acute patiënten gegeven kan worden: Sneek, Goes en het Amsterdam UMC, locatie AMC. Vanuit Limburg is Aken een mogelijkheid. Als je niet in de buurt van één van deze centra bent, en je patiënt is stabiel, is het raadzaam contact op te nemen met een hyperbaar arts, zie de telefoonnummers onderaan. Die kan je advies geven of je gewoon naar de dichtstbijzijnde geschikte SEH kan, of echt naar een hyperbaar centrum moet. Echter, comateuze duikers en duikers die om andere redenen beademd moeten worden, kunnen in Nederland alleen in het Amsterdam UMC, locatie AMC behandeld worden. De andere tanks hebben geen beademingsfaciliteiten. Antwerpen en Aken zijn dan wel geschikt en kunnen 24/7 vitaal bedreigde en beademde patiënten ontvangen. Uit ervaring is gebleken dat het helaas nog best vaak voorkomt dat kostbare tijd verloren gaat doordat een patiënt eerst in een ‘ongeschikt’ centrum wordt gepresenteerd en daarna met secundair transport naar het AMC moet komen. Ook hier kan het MMT van pas komen: met de helikopter is een patiënt vanuit heel Nederland binnen afzienbare tijd in het AMC. AGE is een tijdkritiek ziektebeeld waarbij hetzelfde geldt als bij een CVA: ‘time is brain’. Deze tijdswinst weegt zwaarder dan het probleem van gasuitzetting door het hoogteverschil. Bovendien vliegen de traumaheli’s al zo laag dat dit nauwelijks van invloed is. Naast afvoer met de helikopter kan het MMT van nut zijn bij patiënten met een bedreiging van de vitale functies. Er kan in bepaalde gevallen sprake zijn van ernstige cardiogene shock en acute pulmonale hypertensie en bij een spanningspneumothorax is naald decompressie slechts een tijdelijke oplossing.

Als laatste nog het bijzondere geval van de duiker die gereanimeerd wordt. In beginsel gelden de normale reanimatieprotocollen (ALS). Echter, aangezien de kans groot is dat de oorzaak van de reanimatie AGE is, en daarmee reversibel is, moet in een vroeg stadium aan ECMO gedacht worden, ook al is het primaire ritme niet schokbaar. Wachten op ROSC geeft dan een onnodig lange vertraging en de beste optie is om al reanimerend naar het dichtstbijzijnde ECMO centrum te gaan. Als dat het AMC is, is dat helemaal mooi, want mocht de patiënt ROSC krijgen dan kan hij meteen door voor hyperbare zuurstoftherapie.

Bottom line: duikers kunnen een aantal ernstige ziektebeelden oplopen. Volg de ABCD systematiek, geef 100% zuurstof, denk aan een pneumothorax, voorkom afkoeling en geef vocht. Schakel waar nodig het MMT in. Overleg indien mogelijk en nodig met een hyperbaar arts en voer af naar een geschikte locatie. Bij een comateuze en/of beademde patiënt: naar het AMC (of Antwerpen/Aken).

Tip: in deze aflevering van Ambulance de Podcast wordt ook ingegaan op duikerziekten en de behandeling ervan. Luister deze nog eens terug als je dat nog niet gedaan hebt!

Overleg met hyperbaar arts

Amsterdam UMC, locatie AMC: 24/7 via de centrale 020-5669111 (vraag naar dienstdoende hyperbaar arts)
Duikmedisch Centrum, Koninklijke Marine: 24/7 via de Stafofficier van Dienst 0223-658220 (let op: in Den Helder kunnen in principe geen burgerduikslachtoffers behandeld worden!)

Hyperbare tanks

Amsterdam UMC, locatie AMC (aanmelden via SEH)
Sneek, Antonius Ziekenhuis (aanmelden via SEH)
Goes, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (aanmelden via SEH)
Antwerpen, Universitair Ziekenhuis (aanmelden via 0032-3-8213057)
Aken, HBO-Zentrum Euregio Aachen (aanmelden via 0049-241-84044)

Auteurs:

Robert Weenink, militair anesthesioloog
Victor Viersen, anesthesioloog en MMT-arts

Foto:

Marieke de Lorijn